La dysfonction érectile facteur prédicteur de l’insuffisance rénale chronique terminale chez les patients de moins de 50 ans : un argument supplémentaire pour la dépister précocement.

INTRODUCTION

La dysfonction érectile (DE), reconnue comme un symptôme précurseur de macroangiopathies et notamment de coronaropathie, est fréquemment associée à l’insuffisance rénale chronique (IRC). Une méta-analyse de 21 études montre ainsi une prévalence de 70% de DE parmi 4389 patients atteints d’IRC tous stades confondus, y compris dialysés et transplantés (1). La nature de cette association est probablement complexe. L’IRC est un facteur de risque cardiovasculaire majeur (2), pouvant expliquer une DE induite.

Les patients qui ont une DE, notamment les patients diabétiques, ont également plus fréquemment une microangiopathie, sous la forme d’une microalbuminurie et/ou d’une protéinurie avec ou sans IRC. La protéinurie est un marqueur du risque cardiovasculaire particulièrement bien documenté chez les sujets diabétiques, mais maintenant aussi en population générale (voire un facteur de risque cardiovasculaire pour certains) (2). Ceci suggère que l’IRC pourrait être secondaire à la microangiopathie.

Dans cette étude, les auteurs ont cherché à savoir si les patients qui présentent une DE ont plus de risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) nécessitant une dialyse.

METHODOLOGIE

Entre 2000 et 2008, ils ont identifié 3985 patients ayant une DE nouvellement diagnostiquée  (DE+) (selon  la classification  ICD-9-CM) à partir d’une base de données de l’assurance maladie de la population de Taiwan (Longitudinal Health Insurance Database 2000, regroupant 1.000.000 d’individus) et les ont comparé à une cohorte de 23910 patients sans DE (DE-), appariés pour l’âge, la présence d’une HTA, d’un diabète, d’une dyslipidémie, d’une coronaropathie, leurs lieu de résidence et revenu et enfin la date d’entrée dans l’étude. La durée individuelle de suivi était exprimée en nombre de personne-années, jusqu’à l’apparition de l’IRCT, du décès ou jusqu’à la fin 2011.

RESULTATS

L’incidence annuelle de l’IRCT nécessitant une dialyse a été de 10.85 pour 10.000 personnes dans le groupe DE+ et 9.06 dans le groupe DE-.

Après ajustement, les patients < 50 ans avec DE avaient un risque relatif de développer une IRCT de 2.08 (IC 95 = 1.05–4.11, p < 0.05). Les patients plus âgés n’étaient pas à sur-risque. L’incidence d’IRCT croissait régulièrement avec la durée du suivi, mais de façon non significative.

*diabète, HTA, dyslipidémies, coronaropathie, aire géographique, date d’inclusion

DISCUSSION

Comment expliquer le lien entre DE et l’IRCT ?

Si les facteurs de risque cardiovasculaire classiques (notamment HTA et diabète) sont étroitement associés à la DE et sont pourvoyeurs d’IRC, ils ne rentrent pas en ligne de compte dans les résultats de cette étude. La dysfonction endothéliale, qui  se traduit par une baisse de la biodisponibilité du NO, est une composante essentielle de la physiopathogénie de la DE. Or certains marqueurs de la dysfonction endothéliale sont également retrouvés dans l’IRC, tels la diméthylarginine asymétrique (ADMA), inhibiteur compétitif endogène de la NO synthase dont l’élévation du taux plasmatique est corrélée avec la dysfonction endothéliale, la mortalité globale et les événements cardiovasculaires dans la population générale. On retrouve également dans l’IRC une élévation  de cytokines pro-inflammatoires (IL-6, TNF-α), de la CRP, ou encore une altération de la vasodilatation endothélium dépendante (FMD) (3)

Comment expliquer que la DE soit un prédicteur de l’IRCT uniquement chez les patients jeunes (< 50 ans), ou plutôt le manque d’association chez les patients les plus âgés ?

Plusieurs explications sont avancées par les auteurs : le poids statistique des facteurs confondants  que sont les facteurs de risque cardiovasculaire classiques, qui ont une prévalence beaucoup plus élevée après 50 ans ; le refus de la population taïwanaise âgée de requérir à la dialyse  ou encore la sous-estimation de l’IRCT nécessitant une dialyse dans cette même population.

COMMENTAIRES

Après l’article d’Inman paru en 2009, cette étude renforce l’idée que ce sont probablement les patients les plus jeunes, notamment ceux de moins de 50 ans, qui sont le plus à risque de macro et de microangiopathie. Inman avait montré que chez les patients présentant une DE, l’incidence de la coronaropathie à 10 ans est plus élevée entre 40 et 49 ans qu’après 70 ans et qu’elle est 50 fois plus élevée chez ces patients jeunes avec DE que chez les patients sans DE (4). Cela souligne pour nous la nécessité de dépister chez eux la dysfonction érectile, les facteurs de risque cardiovasculaire et la maladie rénale chronique (estimation du débit de filtration glomérulaire et dosage de la protéinurie).

Bibliographie

1. Navaneethan SD, Vecchio M, Johnson DW, et al. Prevalence and Correlates of Self-Reported Sexual Dysfunction in CKD: A Meta-analysis of Observational Studies. American Journal of Kidney Diseases. 2010, 56: 670–685.

2. Dahan P, Esnault V. Complications vasculaires de l’insuffisance rénale. Chap 29 : Insuffisance rénale et vaisseaux. In Traité de Médecine Vasculaire. 2009. Ed. Elsevier – Masson.

3. Suzuki E, Nishimatsu H, Oba S, Takahashi M, Homma Y. Chronic kidney disease and erectile dysfunction. World J Nephrol. 2014 Nov 6;3(4):220-9.

4. Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc. 2009 Feb;84(2):108-13.