INTRODUCTION
Les hémangiomes infantiles (HI) sont les tumeurs vasculaires les plus fréquentes et surviennent chez 3 à 10% des enfants. Elles sont diagnostiquées dans les 4 à 6 premières semaines de vie avec une croissance importante pendant les 5 premiers mois. Elles se caractérisent par 3 phases: prolifération, stabilisation lente et involution spontanée. Dans 12% des cas il existe une complication (saignement, ulcération, douleurs…). Les corticoïdes ont longtemps été le traitement de référence associé à l'interféron alfa et la vincristine.
Depuis 2008, de nombreux auteurs ont souligné l'efficacité du propanolol et cette molécule est devenue le traitement de première intention. Néanmoins, jusqu’alors, il n'existait aucune étude randomisée contrôlée pour confirmer son efficacité.
Léauté-Labreze and al. ont mené une étude randomisée, contrôlée en double aveugle, de phase 2-3 sur des sujets atteints d'HI et recevant soit un traitement par propanolol soit un placebo.
OBJECTIFS
Les objectifs de l'étude étaient de démontrer la supériorité du propanolol par rapport au placebo dans le traitement des HI évolutifs et de documenter l'efficacité et les risques sur le long terme du propanolol.
METHODOLOGIE
Ont été inclus dans l'étude des enfants âgés de 35 à 150 jours de vie, présentant un HI évolutif d'au moins 1.5 cm de diamètre et nécessitant la prise d'un traitement systémique. Les enfants présentant un risque vital ou fonctionnel ou une ulcération sévère ont été exclus pour des raisons éthiques du fait de la présence d'un groupe placebo.
5 groupes ont été constitués :
- groupe placebo qui recevait 2 prises quotidiennes pendant 6 mois
- groupe propanolol 1mg/kg/j en 2 prises pendant 3 mois
- groupe propanolol 1mg/kg/j en 2 prises pendant 6 mois
- groupe propanolol 3mg/kg/j en 2 prises pendant 3 mois
- groupe propanolol 3mg/kg/j en 2 prises pendant 6 mois
Chaque groupe recevait un traitement de 24 semaines puis était suivi pendant 72 semaines. A l'issue des 24 semaines, un autre traitement systémique pouvait être introduit si nécessaire. Quinze visites étaient programmées pour chaque patient.
L'efficacité du traitement était évaluée par photographies. La réduction de l'HI était définie par une diminution du nombre de télangiectasies et de l'œdème, une réduction de l'épaississement cutané et la réapparition des contours anatomiques.
Etaient également répertoriés la survenue de complications et le stade d'évolution de l’HI (prolifération, stabilisation ou involution), sa taille et sa couleur.
La sureté du traitement était évaluée par l'analyse de la survenue d'événements secondaires.
Les résultats étaient évalués à 24 et à 48 semaines. Le succès était défini par une réduction de l'HI. L'échec était défini soit par la non-prise du traitement pendant les 24 semaines, soit par la prise d'un autre traitement avant les 24 semaines.
RESULTATS
460 patients ont été randomisés. 456 ont reçu un traitement par placebo ou par propanolol. 133 patients (29%) ont arrêté leur traitement prématurément dont 65% dans le groupe placebo. L'inefficacité du traitement était la cause de l'arrêt dans la grande majorité des cas.
Sur la base d'une analyse intermédiaire sur les 188 premiers patients ayant terminé les 24 semaines de traitement, le groupe 3 mg/kg/j pendant 6 mois a été choisi pour l'analyse finale en terme d'efficacité. Le taux de succès est plus important dans le groupe 3 mg/kg/j pendant 6 mois que dans le groupe placebo (60% vs 4%, P < 0.001). 88% des enfants ayant reçu du propanolol ont présenté une amélioration à 5 semaines versus 5% dans le groupe placebo.
10% des sujets traités par placebo ont eu recours à un autre traitement systémique pendant la période de surveillance.
Les effets indésirables (hypoglycémie, hypotension, bradycardie, bronchospasme) étaient rares et il n'y avait pas de différence significative entre les 5 groupes.
DISCUSSION
Le propanolol est un traitement efficace des HI. Il s'agit d'un traitement sûr avec de rares effets secondaires. Les résultats sont meilleurs avec la posologie de 3 mg/kg/j pendant 6 mois par rapport aux autres groupes sous propanolol et au groupe placebo.
Les effets indésirables, bien que rares, étaient plus fréquents dans les groupes propanolol que dans le groupe placebo, le placebo étant de plus pris de manière discontinue et moins longtemps probablement par manque d'efficacité. Cette étude confirme les résultats que l'on retrouve dans la littérature.
Certaines limites de cette étude peuvent être soulignées telles que le manque d'outils pour évaluer l'évolution de l'HI, ou le fait que la posologie de 2mg/kg/j n'ait pas été étudiée alors qu'elle est souvent utilisée en pratique courante (posologie proposée dans le contexte de l’autorisation temporaire d’utilisation). Enfin, cette étude a exclu les enfants touchés par les formes graves d'HI mais de nombreuses séries de cas ont souligné l'efficacité du propanolol y compris dans ces formes graves.