Après un épisode de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) idiopathique, le risque de récidive annuel peut atteindre 27% et justifier un traitement anticoagulant prolongé chez les sujets à faible risque hémorragique (1). Plusieurs scores ont été développés afin d’identifier les patients à faible risque de récidive qui pourraient interrompre leur traitement anticoagulant mais aucun de ces scores n’a été validé de façon externe (i.e. via une cohorte de patients indépendante de la première). Parmi les scores proposés, le score de Vienne révisé classe les patients comme étant à faible ou à haut risque de récidive en fonction de 3 paramètres : sexe, localisation de la MTEV (TVP distale, TVP proximale, EP), D-Dimères mesurés à l’arrêt du traitement anticoagulant (à 3 semaines, 3, 9 ou 15 mois) (2).
Dans cet article, Trischler et al. ont évalué la fiabilité du score de Vienne révisé au sein d’une cohorte de patients ayant présenté une MTEV idiopathique et traités par anticoagulants pendant 3 à 12 mois. Le début du suivi débutait après le dosage des D-Dimères. Ces patients sont eux-mêmes issus d’une cohorte plus large de patients avec MTEV. 156 patients étaient éligibles et ont été suivis 2 ans après le dosage des D-Dimères, et 25% de ces patients étaient considérés comme à faible risque à priori.
A 1 an et 2 ans, les taux de récidive thromboembolique étaient non significativement différents et similairement élevés dans le groupe à faible risque et le groupe à haut risque : 13% vs. 10% (p = 0.77) et 15% vs. 17% (p = 1.0). Les auteurs concluent qu’au sein d’une population âgée (74 ans de moyenne d’âge), le score de Vienne révisé ne pouvait prédire de façon suffisamment fiable les patients à faible risque et suggéraient, entre autres propositions, d’introduire l’âge parmi les variables du score compte tenu de l’âge plus élevé de la population de cette étude par rapport à la population de la cohorte de dérivation (74 ans vs. 53 ans).
En pratique cet article appelle plusieurs commentaires. Le premier est bien entendu qu’à l’heure actuelle nous ne pouvons considérer le score de Vienne révisé comme validé. Une première tentative de validation externe avait été tentée par Marcucci et al (3). La population analysée était tirée d’un agrégat de 5 études et la moyenne d’âge était de 68 ans. Les auteurs estimaient que le score de Vienne était validé. Mais il s’agissait du score de Vienne initial (4) qui mesure les D-Dimères une seule fois, 3 semaines après l’arrêt du traitement et non le révisé qui évalue le risque en fonction du taux de D-Dimères à différents moments possibles (3 semaines, 3, 9 et 15 mois après arrêt du traitement). La deuxième remarque concerne les biais de l’étude : i) plus de 200 patients de la cohorte initiale qui auraient pu être inclus dans cette étude ne l’ont pas été car les traitements anticoagulants n’avaient pas été interrompus ; ii) les antécédents de MTEV ne sont pas un critère d’exclusion ; iii) le test de D-Dimères utilisé dans cette étude (VIDAS biomérieux) était différent de celui de la cohorte de dérivation (Asserachrom D-dimer, Boehringer Mannheim).
En conclusion, chez les sujets de plus de 65 ans, le score de Vienne révisé ne permet pas d’identifier les patients à faible risque de récidive thromboembolique et ne peut donc être utilisé en l’état.
*Service de Médecine Vasculaire, CHU Montpellier
Bibliographie
- Kearon C, Akl E. A., Ornelas J, Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline. Chest 2016 In Press
- Eichinger S, Heinze G, Kyrle PA. D-dimer levels over time and the risk of recurrent venous thromboembolism: an update of the Vienna prediction model. J Am Heart Assoc. 2014; 3(1):e000467
- Marcucci M, Iorio A, Douketis JD, et al. Risk of recurrence after a first unprovoked venous thromboembolism: external validation of the Vienna Prediction Model with pooled individual patient data. J Thromb Haemost. 2015; 13(5):775-81
- Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, et al. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation. 2010; 121(14):1630-6.