L’artériopathie oblitérante athéromateuse des membres inférieurs (AOMI) est un facteur de risque majeur ou du moins un marqueur d’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA), validé depuis la méta-analyse de Cornuz en 2004 (1). Toutefois dans deux études princeps (2, 3), si le lien AOMI-AAA est bien confirmé quant à la présence d’un AAA, il n’y a pas de corrélation entre AOMI et croissance d’un AAA, il y a peut-être même une corrélation négative dans UKSAT (3). Bien que la très grande majorité des AAA soit souvent qualifiée d’AAA athéromateux, il semble plutôt que AOMI et AAA partagent des facteurs de risque mais sont d’essence et de mécanisme évolutif différents (4).
Pour déterminer s’il y a un lien (positif, nul ou négatif) entre AOMI et croissance d’AAA, les auteurs ont réalisé une méta-analyse de toutes les études disponibles via une revue systématique de la littérature sur les bases de données Medline et Embase, et ce jusqu’en juillet 2015. La population ciblée était celle des patients porteurs d’un AAA avec ou sans AOMI associée, le critère de jugement était la croissance de l’AAA (désignée par les termes enlargment, expansion, growth ou progression, et ce quelle que soit la rapidité de la croissance).
612 publications étaient potentiellement utiles, 532 ont été exclues à la lecture de l’abstract, 80 articles ont été gardés pour une lecture critique, 11 articles répondant parfaitement à l’objectif ont été gardés pour la métaanalyse. Ces 11 études totalisaient 4573 patients. La méta-analyse de ces 11 études montre une croissance significativement moindre des AAA chez les patients ayant une AOMI par rapport aux patients sans AOMI. Isolément, deux études montraient une croissance significativement moindre des AAA chez les patients ayant une AOMI et une autre allait clairement dans le même sens; mais même en excluant ces 3 études, la conclusion reste valable. A noter qu’il n’a pas été noté de biais dans les études ni d’hétérogénéité entre les études. Au total, cette méta-analyse montre clairement que chez un patient porteur d’un AAA, la coexistence d’une AOMI est probablement négativement associée à la croissance de l’AAA.
Athérosclérose et AAA sont souvent associés (coronaropathie + AAA, AOMI + AAA) ; cela a engendré la terminologie AAA athéroscléreux ou AAA athéromateux en éludant la question de savoir s’il s’agissait d’une relation causale ou d’un simple partage des facteurs de risque (FR). L’athérosclérose aortique première peut favoriser le développement d’un AAA, la dégradation première de la média peut favoriser le développement de l’athérosclérose, les deux processus jouant probablement un rôle à des degrés divers selon le profil de risque du patient. Néanmoins, des différences sont notées entre athérosclérose et AAA quant aux FRs. Le diabète, important FR d’athérosclérose est neutre ou protecteur pour la survenue d’AAA; le sexe masculin et le tabagisme sont des FRs plus puissants pour l’AAA que pour l’athérosclérose; le LDLc n’a pas d’association claire avec la survenue d’un AAA alors qu’il est un FR puissant d’athérosclérose. Bien d’autres déterminants histochimiques ont un impact différent, voire opposé, sur le développement de l’athérosclérose ou d’un AAA*.
Les auteurs reconnaissent quelques limites à leur étude : les études clairement axées sur l’incidence d’une AOMI associée sur la croissance d’un AAA sont peu nombreuses, les effectifs sont modestes, le poids des facteurs de risque n’a pas été spécialement pris en compte, les données sont issues d’études épidémiologiques sans aveugle dans l’évaluation des données. Néanmoins le fait que l’association d’une AOMI à un AAA soit négativement associée à la croissance de l’AAA reste hautement probable alors même que l’AOMI est un marqueur de risque d’AAA. A juste titre, les auteurs signalent qu’il reste beaucoup à faire pour expliquer ce paradoxe, que pour l’heure ceci ne justifie pas une surveillance moindre des AAA chez les patients ayant également une AOMI. Les auteurs vont jusqu’à mentionner que leur étude n’a pas d’incidence directe sur la pratique clinique ... pas sûr, face à un patient porteur d’un AAA il y a le risque cardio-vasculaire global et il y a le risque de rupture, ... pour ce qui est du risque de rupture peut être que les patients les plus à risque sont les patients sans AOMI.
* Les auteurs auraient pu ajouter que si l’athérosclérose précoce est une maladie, l’athérosclérose tardive est un mode de vieillissement normal de la paroi artérielle et que la plupart des AAA surviennent chez des sujets âgés, que les AAA du sujet “jeune” se développent sur une dystrophie volontiers congénitale de la paroi (artériomégalie), ...
Références
1. Cornuz J, Sidoti Pinto C, Tevaearai H et al. Risk factors for asymptomatic abdominal aortic aneurysm: systematic review and metaanalysis of population-based screening studies. Eur J Public Health 2004;14:343-9.
2. Bhak RH, Wininger M, Johnson GR et al; Aneurysm Detection and Management (ADAM) Study Group. Factors associated with small abdominal aortic aneurysm expansion rate. JAMA Surg 2015;150:44-50.
3. Brady AR, Thompson SG, Fowkes FG et al; UK Small Aneurysm Trial Participants (UKSAT). Abdominal aortic aneurysm expansion: risk factors and time intervals for surveillance. Circulation 2004;110:16-21.
4. Golledge J, Norman PE. Atherosclerosis and abdominal aortic aneurysm: cause, response, or common risk factors? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1075-7.