Risque de récidive thrombo-embolique à long terme après un épisode de thrombose veineuse superficielle isolée.

Traditionnellement les thromboses veineuses superficielles (TVS) sont considérées comme une manifestation mineure de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) à l'inverse des thromboses veineuses profondes (TVP) mais cette notion repose sur peu de données, souvent rétrospectives.

L'article concerne une étude qui a déterminé de façon prospective, à partir de l'étude multicentrique et observationnelle Française OPTIMEV, l'incidence (critère primaire) et le type (critère secondaire) de la première récidive thrombo-embolique prouvée survenant au cours des 3 ans après l'arrêt du traitement anticoagulant prescrit pour une première TVS isolée symptomatique des membres inférieurs. Les données ont été comparées à celles obtenues pour les patients inclus dans OPTIMEV pour une première TVP proximale isolée.

L'étude OPTIMEV s'est déroulée de novembre 2004 à janvier 2006 avec inclusion de 8 256 patients consécutifs pour MTEV (41 hôpitaux, 292 praticiens privés). Tous les patients ont eu une exploration écho-Doppler standardisée de l'intégralité des veines des 2 membres inférieurs, incluant le tronc des 2 grandes saphènes et des 2 petites saphènes. Les patients inclus ont donné leur consentement pour participer à l'étude.

Parmi les 8 256 patients inclus, 285 patients l'étaient pour un 1^er épisode symptomatique de TVS isolée et 262 patients pour un 1^er épisode de TVP proximale. Les patients n'étaient pas retenus en cas d'indication de poursuite du traitement anticoagulant, en cas de récidive de MTEV ou de décès au cours du traitement anticoagulant initial, en cas de suivi impossible.

Les données recueillies étaient les suivantes : âge, sexe, prise en charge lors d'une hospitalisation ou en ambulatoire, caractéristiques de la thrombose initiale (caractère uni ou bilatéral, nombre de veines thrombosées, localisation des veines atteintes, atteinte de crosse de grande saphène ou de petite saphène, distance < 3 cm entre le pôle supérieur du thrombus et le réseau profond en cas de TVS, varices > C2 selon CEAP, cancer actif, facteur transitoire majeur favorisant de  MTEV selon REVERSE, obésité.

Les patients ont été suivis annuellement pendant 3 ans avec un entretien téléphonique mené par un assistant de recherche clinique permettant de recueillir les nouveaux évènements cliniques et les modifications de traitement. Les médecins traitants et les médecins vasculaires ont été contactés en cas de récidive thrombo-embolique ou en cas d'entretien téléphonique non concluant. Les comptes-rendus médicaux ont été revus. Les récidives étaient documentées par un écho-Doppler complet bilatéral ; les critères retenus de récidive de TVP étant ceux de l'ISTH ; et les critères de récidive de TVS étant les suivants : thrombose d'un nouveau segment veineux ou d'une veine préalablement recanalisée, présence de nouveaux signes locaux de thrombose. Tous les évènements ont été validés par un comité indépendant d'adjudication.

Les principales caractéristiques des patients des groupes TVS et TVP figurent dans le tableau 1.

Tableau 1 : Caractéristiques des patients analysés.

Dans le groupe TVS, 70% des patients ont été anticoagulés pendant une durée médiane de 17 jours (HBPM 78.6%, HBPM puis AVK 21.4%) avec posologie curative pour 94.5%. En cas de thrombose de crosse de saphène, les patients étaient plus souvent anticoagulés (82.8% versus 69.1%, p=0.13), plus souvent avec des doses curatives (100.0% versus 93.7%, p=0.42) et pendant une durée significativement plus longue (médiane de 31 jours versus 16 jours, p=0.01).

En cas de TVP, 98.9% des patients étaient anticoagulés pendant une durée médiane de 182 jours, avec une posologie curative dans 99.2 % des cas. Seulement 7% des patients avec TVP étaient traités par HBPM sans relais AVK. 

La proportion de décès était de 4.9 % dans le groupe TVS versus 12.0 % dans le groupe TVP et celle de perdus de vue respectivement de 2.3 % versus 4.5%.

Les incidences et types de récidive figurent dans le tableau 2. L'incidence globale des récidives thrombo-emboliques (TVS, TVP et embolie pulmonaire (EP)) était similaire dans les 2 groupes.

Dans le groupe TVS, l'incidence des TVS et des TVP était similaire aussi (51.4% et 48.6% respectivement) mais, par rapport au groupe TVP, les récidives sous forme de TVS étaient 6 fois plus élevées et celles sous forme de TVP/EP 2.5 fois moins élevées. Dans ce groupe TVS, le délai de survenue des récidives était aussi plus long (médiane de 465 jours versus 223 jours). La présence de varices n'influençait ni le risque de récidive ni leur type. En revanche, une thrombose de jonction de saphène avec le réseau profond était associée à des récidives exclusivement sous forme de TVP ou EP.

Tableau 2 : Incidence et type de la récidive

* ajusté à l'âge, le sexe et la durée du traitement anticoagulant

Par rapport aux études précédentes, cet essai a plusieurs points forts : design multicentrique et prospectif, caractéristiques des patients détaillées, arrêt du traitement anticoagulant après la phase initiale de traitement, exploration écho-Doppler exhaustive systématique en cas de récidive, adjudication des évènements,  long suivi de 3 ans, comparaison à des patients ayant une TVP proximale isolée et faible nombre des perdus de vue. Les résultats de cet essai ne peuvent être néanmoins appliqués qu'aux patients ayant un premier épisode de TVS isolée sans cancer actif. 

L'on peut donc affirmer maintenant que les TVS isolées ne doivent pas être considérées comme une pathologie bénigne et sont à prendre en compte, et encore plus en cas de thrombose d'une crosse de saphène, dans l'évaluation du risque de survenue de MTEV chez tout patient relevant d'une prophylaxie.