Devenir et coûts de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en France.

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) fait partie des 30 affections de longue durée prises en charge à 100% par l’assurance maladie en France. La maladie athéroscléreuse est une maladie de système atteignant en particulier les artères coronaires et les artères à destinée encéphalique, exposant ces patients à une coronaropathie et à la survenue d’accident vasculaire cérébral, ce qui fait d’eux des patients à haut risque cardio-vasculaire.

L’objectif de ce travail est de comparer une cohorte de patients porteurs d’AOMI à une cohorte appareillée sur l’âge et le sexe indemne de l’affection, à l’égard des antécédents cardiovasculaires, des traitements, du devenir et des coûts engendrés.

METHODES

L'échantillon généraliste de bénéficiaires (EGB) est un échantillon permanent représentatif de la population protégée par l'assurance maladie. Il contient des informations anonymes sur les caractéristiques socio-démographiques et médicales des bénéficiaires et les prestations qu’ils ont perçues. L’EGB résulte d’un sondage au 1/97e sur le numéro de sécurité sociale (NIR) des bénéficiaires de l’assurance maladie, qu’ils soient ouvreurs de droit ou ayants droit.

Il permet des études descriptives longitudinales.

Groupe patients

Les patients étaient identifiés à l’aide des codes de l’ICD .10 (athérosclérose de l’aorte, athérosclérose des artères des extrémités, et athérosclérose généralisée ou non spécifiée). Le premier codage authentifiant l’AOMI correspondait à la date d’entrée dans l’étude. Ils devaient avoir un recul d’1 an dans l’EGB et un suivi de 2 ans.

Groupe contrôle

Le groupe contrôle était constitués de patients issus de l’EGB, appareillés selon l’âge et le sexe et indemne d’AOMI.

Données recueillies

Les données recueillies incluaient les données démographiques, les médicaments d’intérêt remboursés (anticoagulants et antiplaquettaires, hypolipémiants, antidiabétiques et autres médicaments à visée cardiovasculaire), les comorbidités lors de l’inclusion (dyslipidémie, diabète et HTA, antécédent de syndrome coronaire aigu, d’AVC ou AIT)  les évènements cardio-vasculaires lors des deux années de suivi (infarctus du myocarde/angor instable, AVC/AIT, amputation, les gestes de revascularisations artérielles périphériques ou coronaires)  et la mortalité.

RESULTATS

Entre 2007 et 2011, 5889 patients porteurs d’une AOMI étaient inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 71 ans et 68% d’entre eux étaient des hommes. Comparés au groupe contrôle, les patients étaient statistiquement plus fréquemment atteints d’HTA (47% versus 12%), de dyslipidémie (53% versus 29%), de diabète (29% versus 13%), de coronaropathie (5% versus 0.5 %), d’AVC/AIT (6% versus 1.5%) ou de néoplasie (16.5% versus 11.%).

Concernant les médications dispensées au cours des trois mois suivant la date d’entrée dans l’étude, 76% avaient un traitement antiplaquettaire, 23% un traitement antidiabétique, et 57% un traitement hypolipémiant. Un traitement associant statine, antiplaquettaire ou anticoagulant n’était prescrit que chez 49% des patients et l’association statine, antiplaquettaire ou anticoagulant et IEC/AR2 était identifiée chez 32% d’entre eux. Ces différents traitements étaient statistiquement plus fréquemment prescrits dans le groupe des patients comparé au groupe contrôle.

Les évènements survenant dans les deux groupes au cours des 2 ans de suivi sont rapportés dans le tableau 1.

Les gestes de revascularisation les plus fréquemment rapportés chez les patients par comparaison au groupe contrôle étaient une revascularisation endovasculaire périphérique (9.5% versus 0.1%), une amputation d’un membre inférieur (3.7 versus 0.1%), une revascularisation chirurgicale d’un membre inférieur (7.9 % versus 0.1 %) et une angioplastie coronaire (3.2 % versus 0.8%).

Les coûts engendrés par les patients porteurs d’une AOMI et le groupe contrôle sont rapportés dans le tableau 2. La présence d’une AOMI est donc responsable d’un surcoût annuel de 11136 euros, ce qui est très élevé.

Le lien entre les hémorragies majeures rapportées pendant les 2 ans de suivi et le traitement antithrombotique est rapporté dans le tableau 3.

DISCUSSION et CONCLUSION

Ce travail souligne la surmortalité et le haut risque cardio-vasculaire des patients atteints d’AOMI par comparaison à un groupe de patients appareillés sur l’âge et le sexe mais indemnes d’AOMI, et le surcoût engendré par la présence de cette maladie qui s’élève à plus de 11000 euros par an. A titre comparatif, le coût annuel d’un patient ayant fait un infarctus du myocarde s’élève à 12679 euros dans l’année suivant l’épisode aigu. Sur une base de 500 000 patients en 2014 pris en charge à 100%, le coût annuel de cette pathologie est estimé à 5500 millions d’euros. 

Les trois autres études citées dans ce travail (COPART, REACH, Swedish study) (1-3) ne permettent pas d’établir des comparaisons car les populations incluses sont différentes.

Limites.

Ce travail ne prend pas en compte d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire importants tels que le tabagisme, l’indice de masse corporelle, ainsi que les valeurs réelles de pression artérielle ou du bilan lipidique. De même, les données concernant les traitements au cours des trois mois suivant la date d’entrée dans l’étude sont liées à leur dispensation et non leur prescription, ce qui ne permet donc pas de juger de la véritable adéquation ou inadéquation entre les prescriptions médicamenteuses faites par les médecins et les recommandations des sociétés savantes. Néanmoins, la tendance à une insuffisance de traitement rejoint les conclusions de 2 études récentes menées chez des patients porteurs d’une AOMI et revascularisés (4,5). Enfin, la sévérité de l’AOMI au moment de l’inclusion n’est pas connue.

En conclusion, les auteurs insistent sur l’importance d’une prévention secondaire optimale pour prévenir chez ces patients la survenue des complications cardiovasculaires, en suivant en particulier les recommandations émises par les sociétés savantes.

REFERENCES

1) Cambou JP, Aboyans V, Constans J, Lacroix P, Dentans C, Bura A. Characteristics and outcome of patients hospitalized for lower extremity peripheral artery disease in France: the COPART Registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:577-85.

2) Smolderen KG, Wang K, de Pouvourville G, Brüggenjürgen B, Röther J, Zeymer U, et al; REACH Registry Investigators. Two year vascular hospitalisation rates and associated costs in patients at risk of atherothrombosis in France and Germany: highest burden for peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43:198-207.

3) Sigvant B, Kragsterman B, Falkenberg M, Hasvold P, Johansson S, Thuresson M, et al. Contemporary cardiovascular risk and secondary preventive drug treatment patterns in peripheral artery disease patients undergoing revascularization. J Vasc Surg 2016;64:1009-17.e3.

4) Thiney M, Della Schiava N, Feugier P, Lermusiaux P, Ninet J, Millon A, Long A. How Admission to a Vascular Surgery Department Improves Medical Treatment in Patients with Lower Extremity Peripheral Arterial Disease. Ann Vasc Surg. 2017 Apr;40:85-93. doi: 10.1016/j.avsg.2016.08.030. Epub 2016 Nov 28.

5) Thiney M, Della Schiava N, Ecochard R, Feugier P, Lermusiaux P, Millon A, Long A. Effects on mortality and cardiovascular events of adherence to guideline-recommended therapy 4 years after lower extremity arterial revascularization. Ann Vasc Surg. Accepted for publication

Tableau 1 : Evènements

Tableau 2 : Coûts

Tableau 3 : Hémorragies majeures au cours des 2 ans de suivi en fonction du traitement antithrombotique.