Stratification du risque de maladie thrombo-embolique veineuse après traumatisme de membre inférieur et immobilisation par plâtre ou attelle.

L’intérêt de la thromboprophylaxie pour les traumatismes non chirurgicaux isolés des membres inférieurs, nécessitant une immobilisation, est encore un sujet de débat car les populations concernées sont très hétérogènes. Le risque de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) dépend  en effet à la fois du type de trauma, du type d’immobilisation et des caractéristiques des patients, ces 3 types de données ayant entre eux une synergie d’action.

OBJECTIF DE L’ETUDE

Développer et valider un modèle de risque stratifié pour les traumatismes isolés de membre inférieur (MI) non chirurgicaux, nécessitant une immobilisation orthopédique, afin de guider le praticien sur l’opportunité d’une prophylaxie en fonction d’une évaluation individuelle du risque.

METHODE

L’étude a été conduite en 3 temps :

1. Sélection des facteurs de risque (FR) pertinents et développement d’un modèle de décision clinique dit « TIP score », effectués par un consensus d’experts selon la méthode Delphi.

2. Validation rétrospective du score sur une population extraite de l’étude cas-témoins MEGA.

3. Validation clinique d’efficacité sur une cohorte prospective

1- Développement du TIP score

Après revue de la littérature, ont été recensés et classés en 3 catégories 110  facteurs de risque (FR) potentiels : 41 pour le type de « Trauma », 16 pour le type d’« Immobilisation » et 53 pour les caractéristiques « Patient ». Le comité scientifique  a retenu 76 de ces FR, et les a soumis à un panel pluridisciplinaire(1) de 27 experts internationaux(2), dont 3 femmes, éligibles pour avoir participé à des publications sur la MTEV indexées dans Pubmed/Medline. Ces experts n’avaient pas connaissance entre eux de la composition du panel.  Il leur a été demandé au cours de 4 tours de tables, de noter le poids de chaque FR de 0 (non significatif) à 3 (risque élevé) pour la survenue d’un évènement thrombo-embolique (ETE) et de suggérer une valeur seuil du score, à partir de laquelle recommander une prophylaxie.

Un taux d’accord des panélistes d’au moins 75% était nécessaire pour valider le poids de chaque FR.

Un taux d’accord  > 90% a été considéré comme un consensus excellent, et >75% comme un accord fort. Pour être positive, l’étude devait recueillir un taux d’accord >75% pour au moins 75% des items.

2- Validation rétrospective du TIP score

La validation rétrospective a été effectuée sur une population extraite de l’étude MEGA(3)  qui avait recruté dans 6 cliniques d’anticoagulants aux Pays-Bas, 4956 patients consécutifs, âgés de 18 à 70 ans, après un 1^er ETE confirmé, et 6297 témoins (conjoint ou autre) appariés sur sexe et âge. Tous les participants avaient complété un questionnaire sur les facteurs de risque, renseignant le type de traumatisme, d’immobilisation, les traitements en cours  et les comorbidités dans l’année précédant l’ETE.

Pour la validation rétrospective du TIP score, ont été extraites de l’étude MEGA, les personnes avec immobilisation plâtrée d’un MI  sans chirurgie associée, soit 176 cas et 33 témoins. Le TIP score a été calculé pour chacun d’eux ; sa performance  discriminative  a été évaluée par l’aire sous une courbe ROC (plus cette aire est petite, meilleure est la performance). Sensibilité et spécificité ont été calculées en prenant comme seuil de score celui défini intuitivement par les experts pour recommander une prophylaxie. Les valeurs prédictives négative et positive ont été estimées pour une prévalence de 1,8% (en référence à l’étude POT-CAST) (4).

3- Validation clinique d’efficacité

La  validation clinique d’efficacité du score-seuil défini par les experts a été effectuée sur une cohorte observationnelle monocentrique (service des urgences du CHU d’Angers), avec comme autre objectif, de comparer la prophylaxie avec la pratique courante et d’évaluer à 3 mois le taux d’ETE, de décès toutes causes et d’hémorragies.

RESULTATS

1- Développement du TIP score

A l’issue du 1^er tour de table, 2 critères sur 76 (2,6%) ont obtenu un consensus excellent ≥ 90% d’accord et n’ont pas été soumis au 2^ème tour. Au 2^ème tour, 52 critères ont obtenu un consensus soit excellent > 90% pour 3 (3,9%), soit fort > 75% pour 49 (64,5%). Au 3^ème tour, 17 critères (22,4%) ont atteint un consensus fort. Au 4^ème tour, un consensus a été atteint pour les 5 critères restants.

Après exclusion de 11 critères considérés sans impact clinique suffisant (fracture de phalange, immobilisation plantaire, âge < 55 ans, sexe masculin, tabagisme actif, coronaropathie, artériopathie des MI, insuffisance hépatique, cirrhose, diabète, traitement neuroleptique), de 4 items retirés (thrombophilie mineure, autre thrombophilie, fracture distale du fémur, rupture du quadriceps) et après regroupement de 43 items entre eux pour former 13 nouveaux critères, le TIP score final comprend 30 des 76 FR de la 1^ère liste, dont 13 pour le Traumatisme, 3 pour l’Immobilisation et 14 pour les caractéristiques Patient (cf. tableau 1).

Calcul du TIP score :

Pour Trauma et Immobilisation, un seul critère (celui ayant le score le plus élevé) doit être choisi, alors que pour Patient, tous les items doivent être additionnés (cf. tableau 1).

Le score final a été approuvé par 25 des experts.

Tableau 1 - Critères du Trauma Immobilisation Patient score

* Thrombophilie majeure connue : déficit en antithrombine, mutation homozygote du Facteur V Leiden, mutation homozygote du gène de la prothrombine, thrombophilie multiple.

† Maladie Thrombo Embolique Veineuse : TVP ou EP.

‡ IMC : Indice de Masse Corporelle.

§ MI : Membre Inférieur.

¶ NYHA : classification des maladies cardiovasculaires de la New York Heart Association.

¥ DFG : débit de filtration glomérulaire.

A la question du seuil du TIP score qui déclencherait la thromboprophylaxie, les experts ont répondu à 85% (23/27) ; les réponses intuitives, allaient de 3 à 9 avec une médiane à 4 signifiant que seuls les patients avec un score ≥ 5 seraient à considérer pour la prophylaxie.

2-Validation rétrospective du TIP score

Le TIP score appliqué aux 176 cas et 33 témoins extraits de l’étude MEGA, allait de 2 à 20 points sur un maximum de 29 points pour les hommes à 35 points pour les femmes (cf. tableau 1).

L’aire sous la courbe ROC du TIP score  était de 0,77 [IC 95% 0,70-0,85].

En utilisant le score de 5 points comme seuil (0-4 : faible risque vs ≥ 5  risque élevé), la sensibilité était de 89,9% et la spécificité de 30,7%. Pour une prévalence de 1,8%, la valeur prédictive négative était de 99,4% et la valeur prédictive positive de 3,76%.

3- Validation clinique d’efficacité du TIP score

Entre mai et septembre 2017, ont été inclus 196 patients consécutifs présentant un traumatisme non chirurgical des MI (cf. tableau 2). Le TIP score était  < 5 pour 84,2% (165/196) [IC 95% 78,6-88,8] et ≥ 5 pour 15,8% (31/196) [IC95% 11,2-21,4].

Selon les pratiques courantes actuelles, 72/196 (36,7%) patients recevraient une prophylaxie dont 52 des 165 ayant un TIP score < 5. Si on avait appliqué le TIP score, seulement 31/196 (15,8%) des patients auraient eu une prophylaxie au lieu de 72/196 (36,7%), soit un taux d’anticoagulation réduit de -20,9% ([IC 95% de -15,7 à -27,0]

Tableau 2 - Caractéristiques des patients de la cohorte prospective

* donnée manquante chez 5 patients (N = 191).

† donnée manquante chez 16 patients (N = 180).

‡ cancer actif défini par traitement curatif ou palliatif en cours ou datant de moins de 6 mois.

§ antécédent de cancer correspond à un cancer non actif.

¶ alitement récent de plus de 3 jours dans les 3 mois précédents.

¥ traitement hormonal substitutif ou contraception hormonale par voie orale ou par dispositif intra-utérin. Donnée manquante chez 16 patients (N = 180).

Au cours du suivi de 3 mois, 6 patients ont été perdus de vue. Un patient avec un TIP score de 5 n’ayant pas été anticoagulé, a présenté  une thrombose veineuse proximale à + 1 semaine d’immobilisation.

Le taux de MTEV symptomatique à 3 mois a été de 0% (0/160 [IC 95% 0,0-2,3] dans le sous groupe TIP score  < 5, et de 3,3% (1/30) [IC 95% 0,6-16,7] dans le sous-groupe ≥ 5.

Aucune hémorragie grave [IC 95% 0,0-4,1%] n’a été observée. Une hémorragie non majeure, cliniquement pertinente, a été observée  chez 3 des 72 patients  avec prophylaxie soit 4,2% [IC 95% 1,4-11,6].

DISCUSSION

L’hétérogénéité des pratiques entre pays ou centres, et l’absence de bénéfice de la prophylaxie HBPM systématique dans la récente plus grande étude randomisée contrôlée(4) concernant  des patients tout venant avec immobilisation plâtrée, rendaient nécessaire une nouvelle stratégie de prophylaxie pour cette population.

La stratification des FR chez des patients avec traumatisme non chirurgical des MI nécessitant une immobilisation a permis d’établir par méthode Delphi, à l’issue de 4 tours de tables entre experts internationaux, un TIP score (Traumatisme Immobilisation, Patient) consensuel.

Validé en rétrospectif sur une étude cas-témoins, ce score a montré une bonne performance pronostique. Avec une aire sous la courbe de 0,77 [IC 95% 0,70-0,85], il se compare favorablement à d’autres modèles d’évaluation pour la MTEV.

Le TIP score est une aide à la décision clinique pertinente. En utilisant un seuil < 5, plus de 80% des patients sont identifiés comme étant à faible risque et ne justifient pas une thromboprophylaxie. Dès lors, appliquer le TIP score pourrait conduire à une importante diminution du taux d’anticoagulation préventive et de ses inconvénients dans quelques centres et quelques pays. L’étude observationnelle prospective de validation clinique (CHU d’Angers) a confirmé cette réduction potentielle d’au moins 20% du taux d’anticoagulation préventive. Le TIP score permet en outre de sélectionner 16% des patients reconnus comme à risque élevé pouvant bénéficier d’une thromboprophylaxie, voire être candidats à un traitement plus puissant que les HBPM.

Le panel d’experts internationaux rassemblant chercheurs et cliniciens de continents variés, donne une force toute particulière à ce score.  Les 30 items du score pourraient paraître lourds mais ne sont plus un obstacle à l’ère des applications sur smartphones ou autre support (un système informatisé est déjà en cours de développement).

Le TIP score permet une évaluation individuelle du risque de MTEV et  montre des résultats prometteurs en termes de sécurité et d’utilité pour guider la prophylaxie. Une étude de validation par implémentation est cependant encore  nécessaire.

COMMENTAIRE

Magnifique étude !

Références

1. Dix urgentistes, 5 médecins vasculaires, 4 pneumologues, 3 chirurgiens orthopédistes, 2 médecins internistes, 1 anesthésiste-réanimateur, 1 cardiologue, 1 chirurgien vasculaire.
2. Douze français, 3 belges, 3 néerlandais, 2 canadiens 2 suisses, 2 américains, 1 monégasque, 1 espagnol, 1 tunisien.
3. Blom JW, Doggen CJM, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005 ; 293 (6) : 715–22.
4. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, le Cessie S, Rosendaal FR, Schipper IB, Nelissen RGHH, Cannegieter SC ; POT-KAST and POT-CAST Group. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. N Engl J Med. 2017 ; 376 (6) : 515-525.