Chers amis,
La newsletter du Club des jeunes médecins vasculaires (CJMV) sous l’égide de la Société Française de Médecine Vasculaire, présente les avancées en pathologie vasculaire.
Cette première lettre de l’année est l’occasion de revenir sur des publications récentes qui évaluent l’intérêt de l’aspirine en prévention primaire.
L’évaluation de l’aspirine en prévention primaire a déjà fait l’objet de plusieurs essais regroupés ci-dessous :
- Méta-analyse en 2009 par l’Antithrombotic trialists’ collaboration, regroupant 95 000 patients, avec une baisse de 12% des évènements cardiovasculaires mais un risque de 50% de plus d’évènements hémorragiques [1].
- Etude POPADAD (Belch J et al.), chez des patients diabétiques [2].
- Ogawa H et al., également chez des sujets diabétiques [3].
- Ikeda Y et al. dans une population à risque cardiovasculaire élevé [4].
- Fowkes FG et al. dans la population générale [5].
Il ressort de ces études un bénéfice modéré et incertainde l’aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires. Le bénéfice potentiel de l’aspirine apparaît d’autant plus important que les sujets ont un risque cardiovasculaire élevé, et notamment les sujets diabétiques. Pour cette raison, les recommandations françaises (HAS 2012), désormais dépassées, recommandaient alors la prescription « d’une faible dose d’aspirine chez les diabétiques à risque cardiovasculaire élevé et qui n’ont pas de risque élevé de saignement ». [6].
En 2016, les recommandations sur la prévention cardiovasculaire de l’European Society of Cardiology (ESC) [7] n’ont pas retenu l’indication de l’aspirine en prévention primaire, et ce quel que soit le niveau de risque cardiovasculaire des patients.
En 2018, les résultats de 3 études sur ce sujet ont été présentés lors du congrès de l’ESC. Nous souhaitons vous les présenter afin de discuter de l’intérêt éventuel de l’aspirine en prévention primaire dans des groupes
ciblés :
1. Dans une population de patients diabétiques avec l’étude ASCEND, publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM).
2. Dans une population à risque cardiovasculaire modéré avec l’étude ARRIVE, publiée dans le Lancet.
3. Dans une population de patients âgés (>70 ans) avec l’étude ASPREE, publiée dans le NEJM.
Etude Ascend : évaluation de l’aspirine en prévention primaire des évènements cardiovasculaires chez les patients diabétiques.
ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Oct 18;379(16):1529-1539.
OBJECTIF
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt d’une prescription d’aspirine à dose antiagrégante, dans la prévention primaire des évènements cardiovasculaires, chez une population de patients diabétiques.
METHODES
Cette étude, en double aveugle, contrôlée contre placebo, évalue l’aspirine prescrite à une dose 100mg (1x par jour) dans une population spécifique de diabétiques (type 1 ou type 2), sans antécédent cardiovasculaire. Le critère principal d’efficacité était l’apparition d’un premier événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde ou AVC ischémique). Les événements hémorragiques majeurs étaient enregistrés comme critère de sécurité. L’apparition de cancer digestif constitue un critère secondaire original.
RESULTATS
Quinze mille quatre cent quatre-vingt patients ont été inclus, répartis en deux groupes, aspirine et placebo, avec un suivi médian de 7,4 ans. Les événements cardiovasculaires ischémiques étaient significativement plus faibles sous aspirine, (658 événements dans le
groupe aspirine, soit 8,5% vs. 743 sous placebo, soit 9.6%, p=0.01). Ce résultat est largement tempéré par l’augmentation des évènements hémorragiques majeurs, à 314 événements (4,1%) sous aspirine vs. 245 (3,2%) sous placebo (p=0.003). Enfin, il n’existait
aucune différence concernant l’apparition de cancer digestif (157 sous aspirine et 158 sous placebo).
CONCLUSION
Bien que l’aspirine réduise l’incidence des événements cardiovasculaires ischémiques (12%), l’effet bénéfique est contrebalancé par le risque hémorragique non négligeable. Au total, dans une population de diabétiques sans antécédents cardiovasculaire, il n’existe donc pas de bénéfice global à l’introduction d’un traitement préventif par aspirine.
Etude Arrive : évaluation de l’aspirine en prévention primaire dans une population de patients à risque cardiovasculaire modéré.
Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al; ARRIVE Executive Committee. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Sep
22;392(10152):1036-1046.
OBJECTIF
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt d’une prescription d’aspirine à dose antiagrégante dans laprévention des évènements cardiovasculaires chezune population de patients à risque cardiovasculaire modéré.
METHODES
Il s’agit d’une étude randomisée en double aveugle : les patients inclus étaient considérés comme à risque « modéré », c’est à dire avec un risque d’événement coronaire estimé entre 10 et 20% à 10 ans (score de Framingham). Les patients avec un risque élevé de saignement gastro-intestinal étaient exclus de l’étude.
RESULTATS
Douze mille cinq cent quarante-six patients ont été randomisés en 2 groupes : traitement par aspirine (100mg par jour) (6 270 patients) pour un groupe et placebo (6279 patients) pour l’autre groupe, avec un suivi médian de 5,1 ans. Au cours du suivi, 269
(4,29%) événements cardiovasculaires sont survenus sous aspirine et 281 (4,48%) sous placebo (p =0,604). Les événements hémorragiques gastro-intestinaux étaient significativement plus élevés sous aspirine (61 vs. 29, p = 0,0007)
CONCLUSION
Les auteurs concluent l’étude en soulignant tout d’abord que le taux d’événement cardiovasculaire avait été nettement sous-estimé. Les patients, sélectionnés pour leur niveau de risque intermédiaire, représentaient finalement une population avec un faible nombre d’événements. Bien sûr il s’agit donc d’une étude négative, ne montrant aucune efficacité de l’aspirine dans une population de patients non diabétiques, considérés à risque modéré selon les échelles de risque actuellement utilisées.
Etude Aspree : évaluation de l’aspirine en prévention primaire dans une population de patients agés.
McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on Disability-freeSurvival in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Oct 18;379(16):1499-1508.
OBJECTIF
Enfin, la 3ème étude sur le sujet se concentre cette fois sur une population âgée avec un critère principal d’efficacité composite regroupant la mortalité globale, l’apparition d’une démence, et la perte d’autonomie.
METHODES
Il s’agit d’une large étude randomisée multicentrique réalisée aux USA et en Australie. Les patients de plus de 70 ans, sans antécédent cardiovasculaire, sans démence, et sans risque hémorragique élevé, ont été inclus.
RESULTATS
Dix-neuf mille cent quatorze patients ont été inclus : 9525 traités par aspirine 100 mg par jour, et 9589 par placebo. Le suivi médian a été de 4,7 ans, interrompu précocement en raison de l’absence d’effet bénéfique observé dans le groupe aspirine. En effet, aucune
différence n’a été constatée concernant le critère principal d’efficacité, avec 21,5 évènements/1000 patient-année sous aspirine versus 21,2/1000 sous placebo (p=0,79), sans différence pour chacun des critères pris indépendamment. La seule différence significative entre les 2 groupes concernait le risque d’événements hémorragiques graves, supérieur sous aspirine (361 vs. 265 évènements, p<0.001).
CONCLUSION
L’aspirine ne contribue ni à réduire la mortalité globale, ni à prévenir le risque de démence dans une population âgée sans antécédent cardiovasculaire. En plus des données déjà connues de la littérature, ces trois études confirment la tendance : en raison de son trop faible bénéfice, l’aspirine ne devrait pas être recommandée en prévention primaire des évènements cardiovasculaires, même en cas de diabète ou de risque cardiovasculaire modéré. De plus, le risque hémorragique de l’aspirine reste sous-évalué notamment chez les seniors.
Ces trois études doivent faire changer certaines prescriptions notamment celle de prescrire de l’aspirine en cas de plaque carotidienne modérée asymptomatique. Il convient de souligner le nombre relativement modeste des évènements cardiovasculaires observés dans les cohortes de patients, pourtant choisies en fonction d’un taux d’évènements qui était attendu élevé. Si la prévention primaire par aspirine sur le plan cardiovasculaire est controversée, il ne faut pas oublier que dans le cadre de la prévention du cancer, elle fait également débat.
RÉFÉRENCES
1. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials. Lancet (London, England) 2009;373:1849–60. doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1
2. Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840–a1840. doi:10.1136/bmj.a1840
3. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Lowdose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2134–41. doi:10.1001/jama.2008.623
4. Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk Factors. JAMA 2014;312:2510. doi:10.1001/jama.2014.15690
5/ Fowkes FGR, Price JF, Stewart MCW, et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index<subtitle>A Randomized Controlled Trial</ subtitle> JAMA 2010;303:841. doi:10.1001/ jama.2010.221
6. Haute Autorité de Santé. Recommandations de bonne pratique : Bon usage des agents antiplaquettaires : HAS ; 2012
7. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016;37:2315–81. doi:10.1093/eurheartj/ehw106