Critères ultrasonores optimaux pour quantifier une sténose de l’artère fémorale superficielle (AFS).

L’échographie-Doppler est la technique de référence pour le screening de l’artériopathie des AFS. Pour les auteurs, cette artère est la plus communément porteuse de lésions artérioscléreuses au niveau des membres inférieurs.

Les critères échographiques et Doppler de sténose font intervenir classiquement deux mesures :

-          pic systolique des vitesses (PSV) au niveau de la sténose

-          ratio entre le PSV au niveau de la sténose et le PSV en amont de la sténose, donc mesuré sur un segment sain.

Dans une étude précédente réalisée par la même équipe, « avant et après » stenting de l’AFS, ils avaient rapporté que le PSV au niveau de l’artère poplitée serait le paramètre le plus performant de l’évaluation du changement de la perfusion en aval d’une sténose de la fémorale superficielle (1).

Ils ont donc proposé de comparer plusieurs critères, isolés ou associés, pour quantifier les sténoses de la fémorale superficielle :

- le PSV au niveau de la sténose (PSVst),

- le PSV en amont de la sténose (PSVam)

- le PVS au niveau de l’artère poplitée (PSVpop)

- l’association 2 par 2 de ces 3 critères.

Pour ce faire, ils ont sélectionné dans une population de 465 patients consécutifs ayant des symptômes d’artériopathie oblitérante, 185 patients (278 membres) ayant une sténose > 50% de la fémorale superficielle confirmée par une artériographie. Ils ont exclu tous les patients ayant une occlusion aorto-iliaque ou fémoro-poplitée, et des lésions tri-tronculaires jambières, et semblent avoir ainsi sélectionné des sténoses ‘isolées’ de l’AFS.

Le calcul de l’échantillon prévoyait au moins 96 membres atteints de sténose > 50% et 67 contrôles (sténose < 50%). Au final, ils ont inclus 278 jambes, dont 205 membres avec sténose de plus de 50% et 73 membres dans le groupe contrôle. Ces patients ont tous bénéficié d’une artériographie avec confirmation par une double relecture en aveugle de l’existence d’une sténose > 50%. Tous les patients ont bénéficié d’une exploration écho-Doppler selon un protocole standardisé conforme aux recommandations de bonne pratique, avec mesure des PSV sur un segment sain en amont de la sténose, au niveau de la sténose et au niveau de l’artère poplitée.

Une mesure de diamètre résiduel en échographie 2D, au niveau de la sténose et en zone saine a été également réalisée.

En utilisant l’artériographie pour référence, tous les paramètres étudiés et leurs combinaisons ont été comparés sur des courbes ROC.

La population étudiée :

185 patients (Homme 125, Femme 60)

Âge moyen 71 ans

Signe clinique :

65,4% de claudicant, 26,5% de douleurs de décubitus, 8,1% de troubles trophiques

L’analyse des courbes ROC révèle que :

Pour les sténoses 50-69%, les valeurs optimales sont

PSVst 210 cm/s
PSVst / PSVam > 1,7
PSVst / PSVpop > 2,5
Le paramètre ayant la meilleure sensibilité-spécificité étant le seuil du PSV 210 cm/s (Se 95,6% - Sp 98,6%)

Pour les sténoses 70-99%

PSVst 275 cm/s (Se 88,3% - Sp 90,4%)
PSVst / PSVam > 2,5
PSVst / PSVpop  > 4

Le paramètre ayant la meilleure sensibilité-spécificité étant l’association du PSV st/ PSVpop > 4 et du PSV 275 cm/s, car le seuil de PSV fixé à 275 cm/s s’avère sensible isolément (90.6%) mais peu spécifique (11 faux positifs et 19 faux négatifs).

La perte de l’aspect triphasique du spectre s’avère dans cette étude un moins bon paramètre du reflet du retentissement de la sténose en poplité que l’ensemble des autres paramètres étudiés, notamment que la sévérité de la sténose.

Échec également dans cette étude des mesures de réduction des diamètres en raison d’un trop grand nombre de limitations techniques (calcification, over painting, …)

Finalement les auteurs proposent pour les sténoses de 50-70% de recourir uniquement au seuil de 210 cm/s pour relier les manifestations cliniques à une sténose de l’AFS et pour son suivi.

Pour les sténoses >70% de coupler systématiquement lorsque le seuil de PSV de 275 cm/s est atteint, la mesure du ratio PSVst / PSVpop plutôt que le ratio PSVst / PSVam. Un ratio PSVst / PSVpop > 4 témoignerait de l’importance du retentissement hémodynamique en aval.

COMMENTAIRES

L’appréciation du retentissement en aval d’une sténose de la fémorale superficielle reste un problème en raison de la variabilité de la collatéralité artérielle, et en ce sens il n’est peut-être pas inutile de s’intéresser au paramètre proposé, en complément de ce qui figure dans l’abaque des vitesses choisi par le groupe de travail ultrasons de la SFMV pour figurer dans l’application VASC :

-          les valeurs proposées pour une sténose de plus de 70% à l’étage sous-inguinal sont un PSV > 250/300 cm/s ;

-          ratio des vitesses systoliques entre segment sain en amont et au maximum de sténose >3.

Cependant, ce critère proposé pour évaluer le retentissement hémodynamique en aval de la sténose de l’AFS a été établi sur des patients sélectionnés rétrospectivement, au sein d’un centre unique, sans randomisation, sur une population qui apparait assez différente de celle de nos patients (cf. % de diabétique, % fumeur) et sur des sténoses isolées de l’AFS (cf. Tableau).

De fait, cette étude n’apporte pas non plus de réponse dans les situations qui sont majoritaires dans nos populations d’artériopathe (sténose, occlusion sus et sous-jacente à l’AFS).

Or en pratique quotidienne, ce ne sont pas ces sténoses isolées de l’AFS qui semblent poser le plus de problème en terme d’analyse clinico-diagnostique.

 L’intérêt réel en pratique de ce paramètre reste donc à valider et chacun pourra facilement dans sa pratique se faire une opinion, mais il est en l’état difficile d’extrapoler les résultats obtenus sur une population très différente de la nôtre (prédominance d’artériopathie diabétique en Asie), ce qui explique peut-être la présentation clinique inhabituelle (1/3 des patients inclus avec un tableau d’ischémie chronique alors qu’ils sont censés n’être porteurs que d’une lésion isolée de l’AFS).