L'endofibrose de l'artère iliaque est une pathologie concernant le sportif de haut niveau et particulièrement le cycliste. Il s’agit d’une lésion d'endofibrose et non d'athérosclérose concernant le plus souvent l'artère iliaque externe. Cette artère serait trop longue avec des plicatures. Le cycliste professionnel bénéficie en général d'une bonne prise en charge car cette pathologie est connue dans le milieu sportif, mais ce n'est pas toujours le cas pour les autres sportifs (amateurs). Compte-tenu de la méconnaissance de cette pathologie par certains médecins non spécialistes, il peut exister un retard dans le diagnostic et une mauvaise prise en charge. Une récente revue de la littérature confirme un manque de données sur le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie, pour laquelle il n'existe pas de guidelines ou de prise en charge standardisée.
L'objectif de cet article est d’établir un consensus sur le diagnostic et la prise en charge de l'endofibrose de l'iliaque, grâce à une méthode Delphi réalisée avec des experts membre de l'INSITE (International Study Group for Identification and Treatment of Endofibrosis). La méthode Delphi vise à recueillir par l'entremise d'un questionnaire ouvert l'avis justifié d'un panel d'experts dans différents domaines. Cette procédure évite la confrontation de ces experts et préserve l'anonymat. Les résultats d'un premier questionnaire sont communiqués à chaque expert et sont accompagnés d'une synthèse des tendances générales et particulières, des avis et des justifications. Dès lors, chacun des experts est invité à réagir et à répondre à un deuxième questionnaire élaboré en fonction des premiers avis recueillis, et ainsi de suite jusqu'à l'obtention d'une convergence aussi forte que possible des réponses.
La méthode Delphi se distingue des techniques usuelles de communication de groupe sur les plans suivants :
1) elle aide à consigner les opinions des experts dans un domaine précis ;
2) elle permet de recueillir les opinions à distance, via internet, sans que les experts soient tenus de se rencontrer ;
3) elle limite le nombre de participants à l’étude, facilitant du même coup le travail d’identification et de sélection des experts ;
4) elle est flexible dans sa conception et dans son administration du questionnaire ;
5) elle aide à obtenir avec certitude un consensus à l’issu des questionnaires successifs ;
6) elle facilite la rétroaction contrôlée.
Les premières questions de l'étude concernaient le diagnostic clinique et para-clinique de l'endofibrose.Le consensus du diagnostic clinique était une faiblesse de jambe et une douleur de cuisse à l'effort avec une résolution des symptômes dans les 5 mn suivant l’arrêt de l'effort.L’examen complémentaire le plus important est l’échographie-Doppler et notamment la mesure des pressions systoliques à la cheville (ou IPS) avant et après un effort (type de l’effort non précisé) reproduisant les symptômes, la mesure devant être réalisée en décubitus. Il n’y a pas eu de consensus sur une valeur absolue de chute de pression après effort ni sur une valeur absolue d’IPS. Néanmoins, une chute de pression entre 21 et 40 mmHg chez un patient ayant des symptômes unilatéraux évoque le diagnostic et recueille le consensus (la mesure devant être faite le plus rapidement possible, dans la minute suivant l'arrêt de l'effort).
Les questions suivantes portaient sur la physiopathogénie. Il y eu consensus sur le fait que le nombre d’heure de vélo était associé au développement de la pathologie. Il est suggéré que les plicatures seules sont rarement la cause de symptômes.
Le troisième groupe de questions intéressait le traitement. Il y eu consensus rapide sur le fait que les thérapies médicales étaient inefficaces. Le premier traitement à proposer est l'arrêt du sport car l'arrêt de l'effort prévient la progression de l'endofibrose. Il n’y a pas de consensus sur la durée de l’arrêt du sport. Il est suggéré un arrêt pendant 6 à 8 semaines. Le traitement endovasculaire et la chirurgie de la plicature seule, sans endartériectomie, sont à éviter. Il y eu un consensus sur la réalisation d’une endartériectomie. Lorsqu’un patch doit être utilisé, il est préférable qu’il soit veineux. L’extension de l’endartériectomie est au mieux appréciable lors de l’intervention. Lorsque l’artère est occluse, un pontage peut être préférable mais c’est une suggestion des experts (absence de consensus). Il existe un consensus sur la surveillance clinique post-opératoire, l’échographie-Doppler pouvant être utile pour dépister certaines complications asymptomatiques ou les faux-anévrismes. Il n’y a pas lieu de traiter la sténose d’une artère asymptomatique L’aspirine est proposée en post-opératoire, mais la durée n’est pas définie.
Il n’y a pas de consensus sur la nécessité d'un dépistage chez le sportif tout venant, mais certains sont partisans de le réaliser chez le cycliste professionnel.
CONCLUSION
L’endofibrose de l’iliaque externe est une pathologie rare. Il n’y a pas d’étude contrôlées ou randomisées, et de ce fait, la prise en charge et le diagnostic de cette pathologie ne sont pas bien codifiés. La méthode Delphi a permis d’avoir un consensus fiable d’un groupe d’experts connaissant bien cette pathologie. Les symptômes sont typiques et le diagnostic peut être confirmé par l’échographie-Doppler et la prise des pressions systoliques à la cheville. Il n’est pas nécessaire d’avoir systématiquement recours à d’autres examens complémentaires. Le premier traitement à proposer est l’arrêt du sport car il prévient la progression de l’endofibrose. Il faut donc avoir dans un premier temps une discussion avec le sportif sur la nécessité de poursuivre le vélo intensivement (le nombre d’heures de vélo est important dans la pathogénie de cette lésion). La chirurgie doit être proposée en deuxième intension et doit être confiée à un expert dans ce domaine. Un suivi écho-Doppler post-opératoire peut être proposé. La découverte d’une sténose ou d’une resténose ne doit pas conduire à une chirurgie si celle-ci est asymptomatique.
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