En direct de l’ICTHIC

Chèr(e)s Ami(e)s,

Rappelez-vous Juillet 2017, le congrès ISTH de Berlin en ligne au jour le jour dans votre boite mail.

C’est reparti pour le congrès ICTHIC 2018, qui se tiendra en Italie à BERGAME du 13 au 15 Avril 2018.  Le congrès se déroule dans un lieu prestigieux, le Monastère Sant'Agostino, Université de Bergame. De plus, cette année Twitter sera aussi de la fête pour les exposés importants.

La thématique se retrouve dans ICTHIC :  International Conference on Thrombosis and Hemostasis Issues in Cancer, dont c'est le 9° congrès.

Le congrès fait le point sur CANCER et THROMBOSE, un problème quotidien en Médecine Vasculaire : le cancer se complique de MTEV et la MTEV annonce le cancer. De plus l'anticoagulation fera la une : HBPM ou AOD, that is the question !

Le thème du congrès :

1. L'association entre le cancer et la thrombose est connue depuis plus d'un siècle et, depuis sa description originale, cette association a eu plusieurs définitions ;
2. Le risque accru de MTEV comme complication du cancer (tel que décrit pour la première fois par Armand Trousseau en 1865);
3. Le risque accru de cancer occulte chez les patients atteints de MTEV idiopathique (également décrit par Trousseau);
4. La probabilité que les tumeurs possèdent des caractéristiques qui activent la coagulation du sang (encore une observation de Trousseau);
5. et enfin la possibilité d'une relation entre les mécanismes de coagulation et l'amélioration de la croissance tumorale et le développement de métastases (comme postulé par Billroth en 1878).

Amitiés

VENDREDI 13 AVRIL 2018

C’est parti, beau temps, 600 à 700 participants over the world, délégation française en bonne place. La salle principale de conférence : une église……désaffectée…. et superbe.

M Carrier (OTTAWA) et P Robin (BREST) : la quête du cancer en cas de MTEV « unprovoked ». Taux retrouvé 5% au maximum. Les bilans complets, extensifs, avec scanner TAP voire TEPSCAN sont inutiles. On le savait, mais ça fait du bien de le ré-entendre. Revenir à la médecine Hippocratique où la clinique reste la base, les examens paracliniques seront simples : biologie, radiographie de thorax (eh oui !), faire les dépistages du cancer conseillés et non réalisés par le patient (ceci est variable pour chaque pays). La tentation du scanner systématique est grande mais la durée de vie du patient n’est pas modifiée. Alors restez clinique, logique et pragmatique. N’oubliez pas le score prédictif de cancer en cas de MTEV, score de RIETE qui vient d’être publié dans PLOS One.

(Téléchargement libre :http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0194673)

M Carrier : « Revisiting occult cancer screening in patients with unprovoked venous thromboembolism » : les points importants
- Référence à Armand TROUSSEAU.
- Prévalence : 5 %, taux global et NON 10%.
- Le coût du dépistage est à prendre en compte.
- Screening extensif : l’étude SOME TRIAL de Carrier le confirme, comme l’étude  extensive plus ancienne SOMIT, le screening est inefficace.
- Les inconnus : qu’apporte le dépistage extensif, exposition aux radiations, impact clinique des faux positifs.
- Même le TEP SCAN ne fait pas mieux, c’est dire.
- L’AVENIR : screening des patients à haut risque, score RIETE, mais aussi à 2 études nouvelles en cours MVTEP-2 et PLATO-VTE Study……de plus les tests type biopsie liquide auront certainement un jour une place….
Pour l’instant on reste sur un SCREENING LIMITE mais les scores sont intéressants à considérer comme le score RIETE.

JB HANSEN (Norvège) : « Prothombotic genotypes and risk of venous thromboemblism in cancer »

Communication qui peut se résumer ainsi : les mutations génétiques comme le facteur V et le facteur II Leiden peuvent être retrouvées comme facteur de risque mais c’est plus une coïncidence qu’autre chose, on ne peut et on ne doit pas « surfer » ce type d’anomalie génétique pour l’instant, comme le groupe sanguin Non O : ce sont des FDR de MTEV mais pas plus.

B BRENNER (Israël) : « Arterial thrombosis and cancer »
Une thématique intéressante, car peu connue mais bien réelle. La thrombose artérielle (stroke, infarctus, artériopathie MI) peut être une complication du cancer et/ou de la chimiothérapie, de la radiothérapie (artérite post-radique). Utilité des antiplaquettaires et/ou des antithrombotiques dans certains cas. Les cancers hématologiques sont surtout en cause mais les autres localisations peuvent être concernées. Le taux moyen des complications artérielles au cours du cancer est de 4,7% et ce d’autant plus que le cancer est avancé. L’arrêt intempestif des antiplaquettaires chez un patient vasculaire et qui a un cancer est à prendre en compte, à combattre. De plus chaque chimiothérapie et nouvelle chimiothérapie est à prendre en compte dans ces complications ; un exemple connu, les « inibs » (inhibiteurs de tyrosines kinases), mais on peut multiplier les exemples. Toujours tenir compte du risque CV du patient qui développe un cancer et préserver son traitement habituel. Les AOD auront peut-être un rôle à jouer mais lequel ?????......attention aux « BLEEDINGS ».

C DUBOIS (France, Marseille) : « Effects of platelets on cancer progression »
Les plaquettes interviennent dans la progression des tumeurs et ont un rôle dans la survenue de la MTEV au cours du cancer. L’activation des plaquettes est à l’origine d’une activation de la tumeur. Les anti-agrégants plaquettaires pourraient avoir un intérêt dans ce contexte…pourraient……affaire à suivre. Cet exposé magnifique est très haut de gamme sur le plan scientifique (je n’ai pas tout compris), je vous enverrai l’article…et j’essaierai de l’interviewer demain.

Cet après-midi, 2 communications complémentaires sur la recherche du meilleur score pour prévenir la MTEV dans le cancer et la chimiothérapie : G GEROTZIAFAS de l’équipe d’Ismail ELALAMY et AA KHORANA d’un autre côté. Les scores c’est très bien et je suis un fan (POSEIDON oblige), il faut que les médecins intègrent les items des scores in the BRAIN, ce qui affinera leur décision, mais le mieux c’est d’intégrer les scores de risque de MTEV au dossier médical informatisé à l’Hôpital et en libéral s’il on veut être EFFICACE et EFFICIENT.

SYMPO PFIZER animé par A LEE, S NOBLE et M CARRIER
Symposium très honnête car basé sur 3 cas cliniques avec MTEV et cancer compliqué, la place des anticoagulants. Ce symposium a illustré la difficulté de l’anticoagulation en général et des AOD en particulier. Il faut le reconnaître avec les experts que l’anticoagulation reste un problème difficile pendant le cancer où le risque hémorragique reste présent et donc à évaluer. La DIA de S NOBLE sur les soins palliatifs est exemplaire, à lire et à relire et à méditer.

D’un autre côté, mais hors symposium, les labos impliqués dans les AOD surfent sur les résultats des concurrents alors qu’eux-mêmes n’ont pas encore publié leurs résultats, c’était entre nous bien entendu ; le surf et le splash, ça commence par la même lettre…

Une première journée riche, Armand Trousseau a fait la une, mais petite erreur, le premier qui a fait le rapprochement entre cancer et MTEV c’est Jean-Baptiste Bouillaud  (celui du RAA). Cette journée confirme ce que l’on savait déjà et ouvre quelques perspectives pour demain, justement à demain, ce soir PIZZA !

Samedi 14 Avril 2018

Le soleil est revenu, la Citta Alta est splendide
La pizza d’hier soir était excellente ainsi que la Grappa Gialla.
Mais le congrès reprend ce matin, the show must go on, alors au travail !

DE ANGELINI (USA) « Bleedings rates and risk factors among cancer and non-cancer patients. A comparaison of several anticoagulants » : les big datas US, 3 millions de patients qui présentent un cancer et qui sont anticoagulés (mais on ne sait pas toujours pourquoi). Ce qui ressort de cette présentation, que vous trouverez en fichier joint en entier, est que l’insuffisance rénale et le cancer métastasé sont des facteurs de risque hémorragique ; pour les métastases, les AVK seraient moins nocifs. Tous les anticoagulants sont passés en revue, AVK, HBPM, rivaroxaban et edoxaban. Ce qui caractérise cette étude, c’est que le risque hémorragique chez le cancéreux est augmenté, il est évalué à 10 %, seuil à ne pas dépasser ; ce risque est la 3° cause de décès dans le cancer. Il faut donc en tenir compte en permanence dès lors qu’il y a une indication d’anticoagulation dans ce contexte.

A LEADER (Pays Bas, Italie et Israël) « Anticoagulation in thrombocytopenic patients with hematological malignancy: a multi–center, multinational decision making analysis » : anticoagulant et thrombopénie, problème fréquent en cancérologie. Etude sur les habitudes des médecins dans ce contexte, véritable enquête de pratique. Résultats : les guidelines sont peu suivies comme d’habitude, chaque cas est un cas particulier, le risque hémorragique est plus redouté que le risque de thrombose.

Mutch N (UK) : « Newer antithrombotic agents targeting novel mechanisms that might not increase bleeding in cancer » : à la recherche des antithrombotiques qui ne font pas saigner au cours du cancer, la quête du graal. Après un rappel complet de la coagulation et de ses différents intervenants sur le plan fondamental, Mme MUTCH arrive au bout de sa démonstration brillante. Et le gagnant est : une nouvelle famille d’anticoagulant, le Factor XI antisense oligonucléotide, premier papier en 2015 dans le NEJM par H Buller en prévention de la MTEV en chirurgie. En fait, il faut choisir entre le Facteur XI et le Facteur XII. Les AOD devront accueillir un nouvel ami, un nouveau follower. Il s’agit peut-être d’une nouvelle voie dans l’anticoagulation notamment dans le cancer, affaire à suivre. L’idée est d’arriver à un anticoagulant qui ne fasse pas saigner du tout, mais les anti XI ou XII devront être confrontés aux AOD actuels en souhaitant qu’ils franchissent non pas la non-infériorité mais la supériorité, la non-infériorité étant le supermarché des AOD. Dans cette communication, les anti FXI sont présentés comme anticoagulant mais aussi comme fibrinolytique, sans que l’on sache in fine leur véritable rôle à venir. Donc il faut attendre d’autres études.
 (ndlr : voir dans la LMV 30, l’article de P Suchon et PE Morange : Facteur XI : rôle dans l’hémostase et mécanisme d’action des futurs anti-XI).

Bruits de couloir : dans un congrès c’est aussi important que les présentations, les AOD font la une, bruits et chuchotements … Lequel est le meilleur ? les HBPM ont-elles encore un rôle ? Ce qui ressort de l’écoute des uns et des autres en off, c’est la prudence quant à l’utilisation des AOD en cas de cancer associé à MTEV. Une place oui, certainement, dans tous les cas non. Les HBPM ont comme avantage de n’avoir aucune interaction avec les traitements du cancer ce qui n’est pas le cas des AOD ; les HBPM sont, comme les AOD, limitées par l’insuffisance rénale. D’un côté une aiguille, de l’autre un comprimé. Tous les patients atteints de cancer ne peuvent « tout avaler » ; d’un autre côté les injections ne sont pas toujours acceptées. Donc, une des voies à retenir, c’est la personnalisation du traitement anticoagulant au cas par cas. Notre palette est grande : AVK, HBPM, AOD, alors utilisons la avec BON SENS, EFFICIENCE et PRAGMATISME, telle est la synthèse des bruits de couloir d’experts.

SYMPOSIUM LEO : « Managing VTE in active cancer patients » dirigé par Marc Carrier, le symposium fait le plein malgré Bayer en face 
Symposium connecté interactif avec vote.

F LANGER (Germany) : « Is treating with simplicity is possible ? »
On espère que OUI mais est-ce possible ?
L’argumentaire se fait à partir d’un cas clinique classique avec mise en perspective en fonction des études HBPM et AOD
Cette diapositive résume la situation qui reste complexe.

L JARA PALOMARES (Spain) : « Managing treatment VTE beyond 6 months »
Au-delà de 6 mois le risque hémorragique diminue comme le risque de récidive.
Diapositive de conclusion

A COHEN (UK) : « Prophylaxis or not ? That is the question »
« To be or not to be » cela dépend de la situation, de la tumeur et des facteurs de risque de MTEV
Présentation de l’étude AVERT et de l’étude CASSINI, AOD en prévention versus placebo - versus enoxaparine aurait été plus informatif – et de l’étude PROVE (Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Advanced Lung Cancer) (Tinzaparine 4500 UI/j pendant 6 mois chez les patients atteints d’un cancer du poumon métastastique, objectif prévention de la MTEV).

Au total, ce symposium nous montre encore une fois la difficulté du traitement de la MTEV au cours du cancer. Les choix ne sont pas simples concernant la molécule, la durée, aussi en curatif qu’en préventif. Le cancer est un terme générique qui regroupe de nombreuses entités et identités cliniques, ceci expliquant cela. C’est au médecin de décider en accord avec le patient. C’est ainsi que vont les choses, le patient doit rester au centre de nos décisions, décisions partagées. Les RCP vont dans ce sens, les RCP ONCO THROMBOSE ont un rôle de plus en plus important.

GH LYMAN (USA) : « Venous thromboembolism in hospitalized cancer patients : update on 16 years of data from US » : Big Data US, one more time, 1 million de patients, de nombreux chiffres.

P MISMETTI (France) : « Findings from the recent published clinical thromboprophylaxis in cancer » : de la rigueur et précision avec Patrick, à son rythme et malgré un traumatisme de la main droite, exposé complet sur la prévention de la MTEV au cours du cancer. Ce sujet avance car peu de connaissances ; ce qui est connu en médecine n’est pas applicable à la population « cancer associé à MTEV ». Deux études débutent avec les AOD, CASSINI (rivaroxaban vs placebo) et AVERT (apixaban vs placebo). Il est nécessaire d’isoler des groupes à risques et sur risques par des scores adaptés.

(ndlr :  CASSINI : A Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis in Ambulatory Cancer Participants / AVERT : Apixaban for the Prevention of Venous Tromboembolism in Cancer Patients)

3 interviews : Pr I ELALAMY, Dr P DEBOURDEAU et Pr M CARRIER
(voir lien ci-dessous).

https://gallery.mailchimp.com/dae4ed96a905902a0d89061b2/files/ab8c3e77-8ad1-45ce-8f71-bb44376d34cd/G_Castaman.zip

Dimanche 15 Avril 2018

Temps gris mais il ne pleut pas, température clémente, dernière matinée, le congrès se termine en début d’après-midi, je n’ai pas assisté à tout mais j’ai pu récupérer l’essentiel.

Ce matin un grand moment avec le duo Harry Büller (Pays Bas), qui a participé et dirigé les principales études sur les AOD (Einstein etc.), et Samuel Noble (Cardiff, Pays de Galles), médecin impliqué dans le long séjour et la fin de vie des patients atteints, avec une question : « POUR  ou CONTRE les AOD dans le cancer en cas de MTEV ? ».
Deux personnalités opposées, à ma droite S Noble ,100 kg, à ma gauche H Büller, 70 kg, la crinière au vent. Chose extraordinaire, le topo de S Noble s’est terminé en chanson rock (!).
Pour faire simple, H Büller est POUR l’utilisation des AOD versus HBPM dès la phase aigüe de la MTEV au cours du cancer. Avec une restriction, les hémorragies majeures (mais pas les hémorragies sévères), donc le sujet à risque, les AOD sont pour HB « SAFE and MORE REASONABLE que les HBPM ».

S Noble est CONTRE, sa conclusion est explicite:  “DOAC (s) are only as safe as the stupidest person allowed to prescribe them. So how do we inform the unknowngly unknowing about the safe prescribing”. (Les DOAC (s) sont seulement aussi sûrs que la personne la plus stupide qui soit autorisée à les prescrire, alors comment informer sans connaissance celui qui ne sait pas au sujet de la sureté d’une prescription ?)

Avis diamétralement opposés, de 2 personnalités à l’exercice différent, H Büller est un grand expert scientifique, S Noble est proche de ses patients, ceci explique cela. Vivre au quotidien la MTEV associée au cancer, c’est mieux pour se faire une idée, mais nous avons aussi besoin des experts, les deux sont complémentaires, mais le terrain et la vraie vie c’est là que tout se joue.
Pour nous, en pratique, il faut d’abord attendre la fin des études en cours qui comparent AOD et HBPM. Il faut pour l’instant recommander les AOD après la période initiale  d’HBPM (6 mois) comme cela est indiqué dans les nouvelles recommandations sur la MTEV (Janvier 2018). Le relais est possible avec un AOD « full dose » et non pas « low dose », ou un AVK ou la poursuite de l’HBPM, à discuter au cas par cas avec l’oncologue (RCP ONCO THROMBOSE), et surtout le patient. Méfions-nous des interactions possibles (entre AOD et les chimiothérapies, cela a été souligné). Le RISQUE HEMORRAGIQUE sera toujours à évaluer (++++).
Donc, il est vrai que l’on ne sait pas tout des AOD dans le cancer à la différence des HBPM. L’ICTHIC 2019 nous permettra d’avoir de nouvelles données ainsi que l’ISTH 2019.

Autre TOPO d’Agnès LEE (Canada, OTTAWA) :

Ce topo pose les bonnes questions sur les recommandations, qui restent encore à ce jour peu suivies.

Une étude Française de nos amis de Saint Etienne (H DECOUSUS, L BERTOLETTI, etc.)  a été présentée : Facteurs pronostiques des cathéters compliques de thrombose, 3032 patients inclus dans 28 centres. La conclusion principale est simple : il vaut mieux un bon poseur de cathéter qu’un bon médicament  (RR = 2.51)

Coups de cœur et conclusion

- BERGAME et sa ville haute, un véritable musée.
- Le lieu du congrès de l’ICTHIC, un monastère qui n’en n’est plus un, mais l’Université de Bergame.
- Sur le plan scientifique, pas de scoops mais l’irruption des AOD dans le traitement de la MTEV au cours du cancer fait débat. Il y a les POUR et les CONTRE, les INDECIS, ceux qui REFLECHISSENT, ceux qui déroulent les études. Autant les AOD sont une évolution de l’anticoagulation, autant dans le cancer on peut parler de révolution, mais attention les révolutions ne se font jamais sans de gros dégâts. Alors suivons les études (ce n’est pas la vraie vie) et surtout tenons-nous informés de l’état des registres sur ce sujet comme le registre RIETE.
- Un autre débat qui n’est pas réglé, le bilan extensif ou non extensif en cas de MTEV NON PROVOQUEE et la recherche d’un CANCER. Marc Carrier nous a montré l’inutilité du screening extensif, ce que je partage, le score de RIETE est intéressant pour affiner notre démarche, vous trouverez en fichier joint l’article complet sur ce score.
J’espère  que cette nouvelle expérience de rapport de congrès vous a intéressé, le PARTAGE DU SAVOIR est pour moi la base de ma motivation.

Amicalement
Dr JP LAROCHE

Toutes les communications du congrès sont rassemblées dans un numéro spécial de THROMBOSIS RESEARCH avec des articles complets, BRAVO aux intervenants et au comité d’organisation.

Lien