Etude COPART II

Coordination :

• Pr. H. BOCCALON, Médecine Vasculaire - CHU Rangueil - Toulouse
• Dr. J.P. CAMBOU, Médecine Vasculaire - CHU Rangueil - Toulouse

Co-investigateurs :

• Pr. J CONSTANS - CHU BORDEAUX
• Pr. Ph LACROIX - CHU LIMOGES
• Pr. I QUERE - CHU MONTPELLIER

Coordination Statistique et exploitation des données :

• Dr. Jean-Pierre CAMBOU, Service de Médecine Vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse
• Dr. Victor ABOYANS, Service de Médecine Vasculaire, CHU Limoges
• Dr. Vanina BONGARD, INSERM 558, Faculté de Médecine Toulouse
• Pr. H. BOCCALON CHU Rangueil Service de Médecine Vasculaire Tsa 50032 31059 Toulouse Cx 9 05 61 32 24 38 Mel : boccalon.h@chu-toulouse.fr
• Pr. J. CONSTANS Hôpital Saint André Service du Pr CONRI 1, Rue Jean Burguet 33075 Bordeaux 05 56 79 58 16 Mel : joel.constans@chu-bordeaux.fr
• Pr. PH. LACROIX Hôpital Dupuytren Médecine Vasculaire 2, Av. M.L King  87042 Limoges cédex 05 55 05 63 71 Mel : philippe.lacroix@unilim.fr
• Pr. I. QUERE Hôpital Saint Eloi Clinique Médicale B 2, Av. Bertin Sans 34295 Montpellier 04 67 33 70 24 Mel : i-quere@chu-montpellier.fr

Résumé du projet 

L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) atteint une partie non négligeable des sujets de plus de 60 ans (de l'ordre de 2% si l'on considère la claudication intermittente(1,2), jusqu'à 11% chez des sujets âgés à risque (3). La prévalence atteint 7 à 12% (11% dans une étude française (4), et jusqu'à 29% chez des sujets à haut risque (3), si l'on considère les sujets avec un abaissement de l'index de pression systolique (IPS).

L'AOMI est associée à un risque accru d'événements coronaire et cérébrovasculaire et de décès cardiovasculaires. La mortalité totale des claudicants à 5, 10 et 15 ans est estimée à 30%, 50% et 70% respectivement.

Seuls les patients les plus graves seront hospitalisés, c'est-à-dire ceux avec une claudication sévère amenant à des décisions thérapeutiques chirurgicales ou endovasculaires, et ceux en ischémie critique. La prise en charge globale des artériopathes particulièrement sévères vus à l'hôpital mériterait d'être mieux connue.

L'objectif principal de l'étude est de connaître l'incidence des évènements récurrents à un an en fonction du type de patient et des prises en charge au cours de la phase hospitalière et à la sortie de l'hôpital (cf Thème des études projetées).

Les objectifs secondaires sont :étudier les pratiques médicales, connaître l'histoire naturelle de la maladie.

Il s'agit d'une étude de cohorte de patients artériopathes des membres inférieurs (AOMI) hospitalisés (Etude nommée « COPART II »).

Les critères de jugement pour le suivi sont : décès totaux, décès cardiovasculaires, survenue d'un infarctus, d'un SCA, d'un AVC ou AIT, amputations, re-sténose ou occlusion après angioplastie ou pontage.

La fréquence du suivi est annuelle. Chaque patient devra avoir des informations sur son devenir à un an, les évènements survenus au cours du suivi seront répertoriés.

Une information sur le statut vital du patient sera demandée à la mairie de naissance ou de domicile pour l'ensemble des patients. Les autres informations seront obtenues par courrier auprès du patient et/ou du médecin traitant. Le diagnostic de resténose ou d'occlusion de pontage sera échographique ou par imagerie (si examen effectué, dans des délais inférieurs à 6 mois). L'effectif attendu est de 500 patients/an.

ETUDE COPART II  

Pr H Boccalon*, Pr J Constans** Pr Ph Lacroix*** , Pr I Quéré ****, Dr V Aboyans***, Dr A Bura Rivière* , Dr JP Cambou*

*Chu Toulouse, **Chu Bordeaux , ***CHU Limoges, ***CHU Montpellier

I- INTRODUCTION ET RATIONNEL :

I.1 Définition :

L'artériopathie des membresinférieurs est une maladie vasculaire avec atteinte de la structure de la paroi artérielle très majoritairement d'origine athéroscléreuse. Dans ce projet nous nous intéresserons uniquement aux artériopathies des membres inférieurs d'origine athéroscléreuse.

I.2 Connaissance scientifique actuelle et questions restant en suspens :

L'artériopathie des membres inférieurs (AOMI) atteint une partie non négligeable des sujets de plus de 60 ans (de l'ordre de 2% si l'on considère la claudication intermittente(1,2), jusqu'à 11% chez des sujets âgés à risque (3). La prévalence atteint 7 à 12% (11% dans une étude française (4), et jusqu'à 29% chez des sujets à haut risque (3), si l'on considère les sujets avec un abaissement de l'index de pression systolique (IPS). S'il est bien établi que le risque cardiovasculaire de ces patients est élevé, le risque d'aggravation locale de l'AOMI ne concerne qu'une minorité de patients.

L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) est associée à un risque accru d'événements coronaire et cérébrovasculaire et de décès cardiovasculaires. La mortalité totale des claudicants à 5, 10 et 15 ans est estimée à 30%, 50% et 70% respectivement (5-10).

Seuls les patients les plus graves seront hospitalisés, c'est-à-dire ceux avec une claudication sévère amenant à des décisions thérapeutiques chirurgicales ou endovasculaires, et ceux en ischémie critique. La prise en charge globale des artériopathes particulièrement sévères vus à l'hôpital mériterait d'être mieux connue.

Si des données sont disponibles sur l'histoire naturelle des AOMI, celles-ci sont généralement issues de grandes études incluant essentiellement des claudicants.

Peu d'études ont été réalisées dans l'ischémie critique (11-14), et pour la plupart avant l'utilisation des traitements les plus modernes : prostanoïdes, revascularisations distales par chirurgie de pontage ou endovasculaire, mais aussi statines, inhibiteurs de l'enzyme

de conversion ou pluri anti-agrégations plaquettaires utilisées depuis peu pour la revascularisation coronaire. De façon très globale le pronostic un an après le début de

l'ischémie critique était estimé à 25 % de mortalité, 25 % d'amputation et 50 % de survie sans amputation majeure mais avec possibilité de persistance de la douleur.  

Ces données sont controversées. Un travail effectué à Zurich retrouve 20% de décès à 6 mois (15) Dans une étude prospective Italienne 31% des patients sont décédés après un suivi de 2 ans (16). L'histoire naturelle actuelle des patients en ischémie critique est donc encore mal connue. Des connaissances plus précises et actuelles dans le domaine permettraient :

-  de mieux connaître le risque local et général des patients en ischémie critique,

-  et de mieux connaître l'impact et les effets secondaires de certaines thérapeutiques, notamment des anti-thrombotiques, des IEC, des statines et des béta-bloquants. 

Si un petit nombre d'artériopathes est hospitalisé, la totalité de ceux qui doivent avoir une revascularisation chirurgicale traditionnelle ou endoluminale sont hospitalisés. L'hôpital est donc un lieu privilégié pour observer à long terme l'impact des revascularisations. Une cohorte d'artériopathes hospitalisés pourrait permettre non seulement d'apprécier le devenir à long terme des revascularisations des membres inférieurs mais aussi celui d'autres types de revascularisations, notamment des artères rénales.

Le devenir des patients en ischémie critique non revascularisables ou dont la revascularisation a échoué n'est pas connue en population générale. Ces patients ont été l'objet d'essais thérapeutiques randomisés (médicaments vs placebo). A six mois 40% des patients sont amputés, 20% décèdent (17,18). Ces données méritent d'être validés dans le « monde réel ».

Une activité de registre permet de rechercher les facteurs pouvant déterminer tant le pronostic à court terme qu'à long terme (19). Le caractère multicentrique du registre assure une plus grande diversité de population, plus proche des caractéristiques de la population prise en charge en pratique quotidienne. Les études menées jusque là se sont penchées, pour celles développées en population générale, sur les données de survie et pour celles impliquant les sujets après revascularisation sur des critères fonctionnels ou de perméabilité (20, 21).

Nous nous proposons d'intégrer la double dimension de la pathologie, locale et générale : perméabilité des pontages, état fonctionnel, évaluation hémodynamique, taux d'amputation, événements majeurs à type de décès, décès cardiovasculaires, événements cardiovasculaires (AIT, AVC, syndrome coronarien).

II- HISTORIQUE :

Dans le service de Médecine Vasculaire du CHU Rangueil a été mis en place depuis juin 2004 un registre des patients artériopathes hospitalisés (COPART I). A ce jour plus de 400 patients sont enregistrés et des données sur le suivi à un an des patients inclus en 2004 est connu. (24)

III- OBJECTIFS :

III.1 Objectif principal :

L'objectif principal de l'étude est de connaître l'incidence des évènements récurrents à un an en fonction du type de patient et des prises en charge au cours de la phase hospitalière et à la sortie de l'hôpital. Nous étudierons :

• Le risque de mortalité totale et la mortalité cardio-vasculaire,
• Le risque d'évènements cardiovasculaires graves non mortel (IDM AVC),
• Le risque d'amputation,
• Le risque de pontage ou angioplastie périphérique.        

III.2 Objectifs secondaires :

Les objectifs secondaires sont :

• Etudier les pratiques médicales,
• Connaître l'histoire naturelle de la maladie,
• Appréhender la qualité de vie des patients.

IV- PLAN EXPERIMENTAL :

• Il s'agit d'une étude de cohorte de patients artériopathes des membres inférieurs (AOMI) hospitalisés (Etude nommée « COPART II »).
• Il s'agit d'une étude observationnelle sans aucune modification des pratiques médicales.
• Le patient est enregistré une seule fois, les hospitalisations ultérieures seront prises en compte dans l'analyse du suivi du patient.
• Le recrutement des patients sera multicentrique. Les inclusions proviendront des services des Pr. I. Quéré à Montpellier, Pr. M. Laskar et Pr. Ph. Lacroix au CHU de Limoges, Pr. J. Constans et Pr. Conri au CHU de Bordeaux, Pr. H. Boccalon au CHU de Toulouse Rangueil. Seront aussi concernés pour le suivi les services des Pr. J.P. Bossavy à Toulouse Purpan, Pr. A. Cérène et Pr. G. Fournial, Pr. H. Rousseau au CHU de Toulouse Rangueil ainsi que les services de Médecine Interne des CHG de Rodez (Dr. Carrière Ph.), d'Auch (Dr. Paradis H.), du CHIVA à Foix- Pamiers (Dr. A. Cadène) et de Libourne (Dr D. Barcat).
• Cette cohorte sera ouverte : les patients seront inclus au fur et à mesure dès qu'ils auront les critères d'inclusion.
• Les patients inclus seront revus systématiquement par un médecin vasculaire tous les ans.

V- CRITERES DE JUGEMENT :

            V.1 Critère principal :

Le critère principal de jugement sera le décès ou évènements cardiovasculaires graves.

            V .2 Critères secondaires :

• Décès totaux.
• Décès cardiovasculaires.
• Survenue d'un infarctus, d'un SCA, d'un AVC.
• Amputations mineures ou majeures.
• Angioplastie et pontage ou cours du suivi.

VI-  POPULATION ETUDIEE :

             VI.1 Critères d'inclusion :

• Tous les patients artériopathes hospitalisés en service de Médecine Vasculaire seront inclus.
• Ces patients doivent être symptomatiques.
• L'artériopathie doit être rattachée à une atteinte athéroscléreuse.
• Le patient devra au cours de l'hospitalisation avoir eu une prise en charge de son artériopathie.

Type de patients pris en compte :

       4 tableaux cliniques seront concernés :

• La claudication intermittente,
• Les patients avec ischémie permanente avec ou sans ischémie critique
• L'ischémie aiguë sur artériopathie documentée.
• Pour être inclus les patients devront avoir des signes cliniques ou para cliniques objectivant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs soit :

            VI.2 Critères d'exclusion :

• Patients artériopathes hospitalisés pour la prise en charge d'une autre pathologie.
• Tableau d'ischémie aiguë sur artère saine.
• Absence d'accord du patient.
• Impossibilité de suivi.

            VI.3 Nombre de sujets :

Le nombre de sujets attendu est de 500 par an. Nous formulerons l'hypothèse que 20% des patients de l'étude auront une AOMI de Stade 2 et 80 % de stade 3 et 4. Pour le critère principal (mortalité totale) nous nous baserons sur les hypothèses suivantes : mortalité de 20% à un an. Soit un nombre de décès attendu par an de 100. Ces 100 événements récurrents permettraient d'étudier une dizaine de variables dans le modèle de risque. Nous pourrions envisager  des analyses de survie dès la fin de la première année.

           VI.4 Modalité de recrutement :

La cohorte sera constituée des patients consécutifs, hospitalisés dans les services de Médecine Vasculaire du CHU de Bordeaux (Pr. J. Constans), de Limoges (Pr. Ph. Lacroix), de Montpellier (Pr. I Quéré), de Toulouse (Pr. H. Boccalon). Le centre coordinateur pour la centralisation des données sera localisé à Toulouse (Pr. H. Boccalon, Dr JP Cambou).

Chaque centre investigateur contactera les services correspondant de chirurgie vasculaire, les services de médecine des CHG, les radiologues pratiquant des angioplasties. 

VII-  DEROULEMENT DE L'ETUDE.

             VII .1 Visite de pré inclusion/inclusion :

Tout patient hospitalisé avec les critères d'inclusion sera enregistré dans le centre investigateur. Une explication sera fournie au patient, une note d'information sera fournie et signée par le patient en cas d'accord. Les médecins du service (internes, externes, médecins attachés) rempliront le questionnaire aidés par des TEC ou ARC

            VII.2 La fréquence des visites de suivi est annuelle.

Chaque patient devra avoir des informations sur son devenir à un an, les événements survenus au cours du suivi :

• Décès et cause de décès.
• Survenue d'un infarctus, d'un SCA, d'un AVC ou AIT.
• Amputations.
• Angioplastie ou pontage.

Une information sur le statut vital du patient sera demandée à la mairie de naissance ou de domicile pour l'ensemble des patients. Une interrogation du patient et/ou du médecin traitant sera effectuée une fois par an par courrier et /ou par téléphone.

X- THEME DES ETUDES PROJETEES :

• L'incidence des évènements récurrents à un an en fonction du type de patient et des prises en charge au cours de la phase hospitalière et à la sortie de l'hôpital.
• Adhérence, taux d'initiation après un an de suivi, au traitement prescrit ou non à la sortie de l'Hôpital.
• Analyse des traitements de sortie de l'Hôpital : confrontation entre les recommandations et la pratique.
• Construction d'un score de risque chez les patients artériopathes hospitalisés. Ce score s'attachera à examiner de manière particulière le rôle prédictif de l'IPS (cheville et orteil) et de la TCPo2.
• Etude de l'impact, d'un épisode infectieux ou d'un arrêt des anti-agrégants plaquettaires dans l'aggravation d'une AOMI en ischémie permanente ( ischémie critique chronique).

Bibliographie : 

1. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman     D. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation 1985;71:510-5.
2. Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, Polak J, Fried LP, Borhani NO, et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group. Circulation 1993;88:837-45.
3. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. Jama 2001;286:1317-24.
4. Boccalon H, Lehert P, Mosnier M. [Assessment of the prevalence of atherosclerotic lower limb arteriopathy in France as a systolic index in a vascular risk population]. J Mal Vasc 2000;25:38-46.
5. Dormandy JA, Murray GD. The fate of the claudicant--a prospective study of 1969 claudicant. Eur J Vasc Surg 1991;5:131
6. Belch JF, Topol EJ , Agnelli G et al Critical issues in peripheral disease detection and management Arch Intern Med 2003;163:884-92
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