EVOLUTION DANS LE TEMPS DE LA MORBI-MORTALITE OPERATOIRE DE LA CHIRURGIE DES STENOSES CAROTIDES ASYMPTOMATIQUES (1980-2013).

Les auteurs (noter l'origine: Academic Section of Vascular Surgery, Imperial College London UK) annoncent la couleur dans l'introduction: "Comparés aux patients symptomatiques, les bénéfices de la chirurgie carotide pour sténose asymptomatique sont moins prononcés. Sans amélioration nette de la morbi-mortalité opératoire, la chirurgie pour sténose carotide asymptomatique risque de devenir une note historique de bas de page" ...

Le but de cette revue systématique était d'examiner l'évolution dans le temps du taux de complications post-opératoires de l'endartériectomie carotide pour sténose asymptomatique (bases de données Medline et Embase interrogées de 1947 au 23 août 2014).

La recherche a porté sur les essais cliniques et les études de registre avec comme critères d'inclusion: sténose carotide* 50-99%, pas d'accident neurologique récent homolatéral ou controlatéral.

Les articles ont été exclus s'ils répondaient à l'un des 6 critères suivants: (1)-études consacrées uniquement à l'angioplastie ou au stenting carotidien, (2)-chirurgie pour récidive de sténose carotide ou artériopathie non-athéromateuse, (3)-intervention programmée pour sténose carotide controlatérale ou combinée à une chirurgie cardiaque, (4)-revues de la littérature, éditoriaux, lettres, séries de cas, études portant sur la structure des sténoses carotides, (5)-études portant sur moins de 100 cas, (6)-études durant plus de 10 ans. Les données des essais en cours (SPACE2, ACST-2, ECST-2) n'étaient pas disponibles. L'étude SAPPHIRE a été exclue car concernant une population spécifique (dite à haut-risque).

Le critère principal de jugement était l'incidence des AVC ou décès périopératoires à 30 jours. L'incidence des décès toute cause à 30 jours était un critère secondaire. Les infarctus du myocarde post-opératoires n'ont pas été pris en compte du fait des changements de définition au cours du temps.

Il a été retenu 6 essais cliniques (VA, ACAS, ACST, CaRESS, GALA, CREST) totalisant 4.431 patients recrutés de 1983 à 2008 et 47 études de registre totalisant 204.662 endartériectomies réalisées de 1991 à 2013.

Tendance dans les essais cliniques.Le taux combiné d'AVC ou de décès à 30 jours tend à diminuer de 4.3% dans l'étude VA à < 1.8% dans CaRESS et CREST mais les résultats de VA et ACAS sont discutables et il n'a pas été tenu compte d'un taux de 0.4%-1.2% d'AVC ou de décès secondaires à l'artériographie diagnostique.

Il en est de même pour le critère décès toute cause qui passe de 1.9% dans l'étude VA à 0.2% dans CaRESS et CREST.

Tendance dans les études de registres. Il y a ici une diminution significative du taux d'AVC ou de décès périopératoires sur la période 1991-2013. Le taux d'AVC et de décès était de 3.9% (95%IC: 3.0%-4.9%) en 1992 et de 1.2% (95%IC 0.6%-2.4%) en 2013. Là aussi les résultats n'incluent pas les accidents d'angiographie pré-opératoire.

De même il existe une diminution significative de la mortalité toute cause qui passe de 1.3% (95%IC: 0.9%-1.8%) en 1992 à 0.4% (95%IC: 0.3%-0.5%) en 2013.

A noter, comme attendu dans les études de registre, une grande hétérogénéité. 

Au total. Malgré les limites de ce genre d'étude, les résultats de cette analyse démontrent que l'incidence combinée des AVC ou décès péri-opératoires de la chirurgie pour sténose carotide asymptomatique a diminué d'environ deux tiers aussi bien dans les études cliniques que dans les études de registre de grande ampleur au cours des 30 dernières années, d'environ 4% à un peu moins de 1.5% (la preuve est plus nette dans les études de registres que dans les essais cliniques du fait de la taille des données). La diminution de la seule mortalité toute cause est du même ordre (> 1% vs < 0.5%). Il est aussi à noter que les meilleurs centres en 1992 faisaient aussi bien que les plus mauvais en 2013. De même il faut garder à l'esprit qu'il faut ajouter un risque d'environ 1% de l'artériographie pré-opératoire par ponction directe.

Il est enfin à noter que

-les études de registres de grande ampleur, même si les données y sont moins robustes que dans les essais cliniques, doivent être valorisées car (1)-elles reflètent les pratiques dans la "vraie vie", (2)-elles sont plus à même de détecter l'évolution des pratiques et des résultats dans le temps.

-une étude similaire sur les risques de la chirurgie carotide pour sténose symptomatique n'a pas noté de changement du risque opératoire entre 1985 et 2008 (Rerkasem K. et al; EJVES 2009), peut-être, entre autres, parce que pour les sténoses asymptomatiques il y a plus de temps pour l'optimisation de la prise en charge médicale et la sélection des patients.

-les données des études ACAS et ACST-1 sont périmées. Les nouvelles références quant au risque opératoire à 30 j. pour sténose carotide asymptomatique sont de 1.2% pour le risque d'AVC ou de décès et de 0.4% pour le risque de décès toute cause.

Editorial (A.L. Abbott et al).

Abbott et al reprennent et valident les conclusions de Munster et al et notent la qualité de leur étude.

Ils soulignent que les études historiques (VA, ACAS, ACST-1) sont maintenant périmées, que l'idée selon laquelle un ou deux essais randomisés suffisent pour dicter des règles de conduite intangibles est fausse.

Ils insistent sur l'importance des registres de grande envergure, sur la nécessité pour tout praticien de participer à ces registres en veillant à la qualité des données saisies à court moyen et long terme ainsi qu'au respect des terminologies et des critères de jugement (outcome-based rather than activity-based medicine !!).

Enfin ils pointent le fait que l'étude Munster et al a trait à la sécurité de la chirurgie carotide pour sténose asymptomatique et non à l'efficacité de cette chirurgie pour la prévention des AVC comparée au seul traitement médical optimal. Le risque d'AVC chez les porteurs de sténose carotide sous traitement médical optimal (≈ 0.5% / an) est maintenant si bas que la chirurgie a plus de chances d'être délétère que bénéfique, d'être inducteur de coûts plutôt que cost-effective. Le challenge est dans l'identification d'un sous-groupe de patients à haut-risque d'AVC ipsilatéral malgré un traitement médical optimal.

Sous traitement médical optimal, même si le risque opératoire était nul, actuellement seulement 2.5% des patients avec sténose carotide asymptomatique 50-99% tireraient bénéfice d'une endartériectomie carotide préventive.

Enfin Abbott et al rappellent que la moitié des AVC survenant dans le territoire d'une sténose carotide asymptomatique > 60% sont liés à cette sténose.

* Sténose carotide extra-crânienne = sténose de la bifurcation carotide et/ou de l'origine de la carotide interne.

** Ndlr : Rerkasem K, Rothwell PM. Temporal trends in the risks of stroke and death due  to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: an updated systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 May;37(5):504-11.