Impact d’un seuil de D-dimères ajusté à l’âge pour exclure l’embolie pulmonaire : une étude prospective internationale en vraie vie (l’étude RELAX-PE).
INTRODUCTION
Le diagnostic de l’embolie pulmonaire dans les services d’urgence repose sur l’utilisation séquentielle d’une estimation de la probabilité clinique pré-test (Score de Genève ou estimation clinique), d’un dosage de D-dimères pour les probabilités faible et intermédiaire et de l’angioscanner thoracique. Le seuil historique (cut off) de D-dimères est fixé à 500 µg/l, mais ces dernières années ont vu apparaitre la notion de seuil ajusté à l’âge. Le seuil permettant d’exclure une EP resterait ainsi de 500 jusqu’à 50 ans puis au-delà serait fixé à âge x 10 µg/L (ainsi 600 µg/L à 60 ans ou 800 µg/L à 80 ans).
L’utilisation de ce seuil ajusté à l’âge a ainsi été proposé avec un grade de recommandation faible (classe IIa, niveau B) dans les recommandations de l’ESC en 2019.
Un frein à l’utilisation sans réserve de cette règle restait cependant l’absence de validation prospective en situation clinique.
Etude RELAX-PE
Il s’agit d’une étude internationale (Suisse, France, Belgique) développée aux urgences de 10 hôpitaux visant à valider en prospectif la sécurité (en termes classiques d’événements thromboemboliques à trois mois) d’une stratégie utilisant un seuil de D-dimères adapté à l’âge chez des patients ambulatoires avec une probabilité non forte d’EP (basée sur le score de Genève).
Mille cinq cent sept patients ont été inclus parmi lesquels 1206 avaient des D-dimères < 500 µg/l et 301 un seuil ajusté à l’âge négatif. Dans les trois mois suivants, 20 patients furent perdus de vue et 57 reçurent une anticoagulation pour une autre cause que la MTEV. Sur les 1430 patients restants, 9 décédèrent d’une autre cause durant le suivi. Au final, le risque de MTEV à trois mois était extrêmement faible (1 sur 1421 soit 0.07% et de 0 sur le sous-groupe avec un taux de D-diméres > 500 µg/L mais inférieur au seuil ajusté à l’âge.
Cette étude a donc validé la sécurité de cette approche. Au plan pragmatique, l’utilisation du seuil adapté à l’âge s’est traduit par 20% de D-dimères négatifs en plus, soit autant de scanners inutiles en moins. Chez les patients de plus de 75 ans, ce taux est monté à 67%.
CONCLUSION
L’étude RELAX-PE démontre de manière prospective la sécurité d’un algorithme diagnostique utilisant pour les patients ambulatoires avec une probabilité faible ou intermédiaire d’EP un seuil de D-dimères ajusté à l’âge. Ceci se traduit par un gain de temps dans la démarche diagnostique, un gain en termes de scanners effectués et donc de coût pour la communauté et de disponibilité du scanner pour d’autres indications dans les services d’urgence. Enfin et pour mémoire, l’utilisation de ce seuil de D-dimères ajusté à l’âge n’a pas montré son utilité dans le diagnostic des TVP.