Critères ultrasonographiques dans la détection de re-sténose significative intra-stent des artères rénales

Une sténose athéromateuse de l’artère rénale est retrouvée approximativement chez 7% de la population de plus de 65 ans et sa prévalence peut atteindre  40% chez les sujets à haut risque. 

Son traitement est controversé depuis la dernière décennie. L’angioplastie avec mise en place d’un stent est un traitement qui apporte un résultat initial satisfaisant dans 99% des cas avec un risque de re-sténose dans 10 à 20% selon les séries. Le protocole de suivi recommandé comporte un écho-Doppler tous les 6 mois. Les critères de sténose ne sont pas identiques à ceux définis pour les artères rénales natives non stentées. 

Méthodologie

Ce travail consiste en une étude rétrospective bi-centrique, sur des patients ayant bénéficié d’une mise en place de stent au niveau d’une artère rénale et qui ont été suivi par écho-Doppler et angioscanner ou angiographie dans les 6 mois qui ont suivi la revascularisation (entre 2002 et 2007). Toutes les angiographies réalisées pour suspicion de re-sténose étaient justifiées (HTA résistante, aggravation de la fonction rénale, œdème pulmonaire récurrent).

L’écho-Doppler était réalisé de manière standardisée avec une mesure de la vitesse systolique aortique au niveau de l’artère mésentérique supérieure (angle < 60°). Les vitesses maximales systoliques (VMS) et les vitesses télédiastoliques  (VTD) étaient enregistrées au niveau de l’ostium, du tiers proximal et du tiers distal de l’artère rénale. Le rapport réno-aortique (RRA) n’a pas été calculé en cas d’anévrysme de l’aorte abdominale ou lorsque les vitesses systoliques aortiques étaient  > 100 cm/sec ou < 40 cm/sec. 

L’analyse angiographique était réalisée par angioscanner ou par angiographie par cathétérisme. Elle définissait deux catégories de sténose: entre 0 et 59% et entre 60 et 99%. 

Résultats

139 artères rénales stentées chez 106 patients ont bénéficié d’une comparaison écho-Doppler / angiographie dans les 6 mois. 70% des explorations étaient réalisées dans les 3 mois. La faisabilité de l’écho-Doppler (résultats en adéquation avec les prérequis) était de 96%, 6 examens ayant été exclus de l’étude. Une artère était occluse. Parmi les 132 artères restantes, 88 présentaient une sténose angiographique comprise entre 60 et 99% et 44 une sténose comprise entre 0 et 59%.

La VMS en cas de sténose entre 60 et 99% était 3 fois supérieure à celle retrouvée en cas de lésion inférieure à 60% (382 cm/sec ± 129 cm/sec versus 158 cm/sec ± 62 cm/sec, p < 0.001). Le RRA n’est calculé que chez 100 patients et est significativement supérieur en cas de lésion comprise entre 60 et 99% (5,4 ± 2,3 versus 2,0 ± 0,98, p< 0.001) (Tableau 1)

Discussion

L’analyse des résultats démontre que les critères vélocimétriques de re-sténose intra-stent sont plus élevés que les critères de sténoses retenus pour les artères rénales natives non stentées. Plusieurs études vont dans ce sens, Bakker et al retrouvaient un cut-off  entre 180 et 226 cm/sec pour des re-sténoses > 50%  (sensibilité 100% et spécificité 90%), Les vitesses retenues dans l’étude RENAISSANCE  pour une re-sténose > 50%  sont une VMS ≥ 225 cm/sec et un RRA ≥ 3,5 (sensibilité 83% et spécificité 92%) et Chi et al définissent une sténose ≥ 70% par une VMS de 395 cm/sec (sensitivité 83%, spécificité 88%, VVP 71%).

En conclusion une VMS < 241 cm/sec est discriminatoire pour éliminer une sténose comprise entre 60 et 99% (VPN de 96%), ainsi qu’un RRA < 2,6 (VPN 95%). Une VMS ≥ 296 cm/sec permet de définir une sténose comprise entre 60 et 99% (VPP 94%) tout comme un RRA ≥ 4,4 (VPP 96%) (Tableau 2).

 Bien que cette étude comporte quelques limites - cohorte rétrospective avec un taux de sténose comprise entre 60 et 99% de l’ordre de 33% (44/132), supérieur au taux attendu (10 à 20%) ; un suivi n’excédant pas 6 mois -, elle rejoint les données actuelles qui consistent à revoir à la hausse les critères de sténose de l’artère rénale. En 2009, Mohabbat et al retrouvaient des valeurs similaires avec, comme critères pour définir une re-sténose intra-stent  ≥ 60%, une VMS > 280 cm/sec (sensibilité 93%, spécificité 100%, VPP 99%, VPN 99%) et un RRA > 4,5  (sensibilité 83%, spécificité 89%, VPP 42%, VPN 98%). Ces critères sont à confirmer avec une analyse du gradient trans-sténotique, comme ce fût fait par certaines équipes dont celle d’AbuRahma et al sur les artères rénales natives non stentées, pour lesquelles une sténose supérieure à 60% est définie par une VMS > 285 cm/sec (sensibilité 67%, spécificité 90%, VPP 81%, VPN 80%) et un RRA > 3,7  (sensibilité 69%, spécificité 91%, VPP 84%, VPN 82%). Celui-ci concluait cependant que chaque laboratoire devait valider ses propres valeurs.