Prévalence élevée de l’atteinte de plusieurs lits vasculaires chez les patients atteints de dysplasie fibromusculaire : le registre ARCADIA.

INTRODUCTION

La dysplasie fibromusculaire (DFM) est une artériopathie segmentaire idiopathique non athéromateuse et non inflammatoire. Elle affecte essentiellement les femmes d’âge moyen et conduit à des sténoses des artères de petit et moyen calibre. L’atteinte peut être caractérisée par le terme « multifocal », qui correspond à l’aspect classique en collier de perles ou par le terme « focal », qui correspond à une sténose unique qu’il faudra différencier d’une atteinte inflammatoire ou athéromateuse. L’atteinte multifocale est la plus fréquente. Elle touche surtout les artères rénales et peut être responsable d’HTA rénovasculaire, d’infarctus rénal et aussi les artères carotide et vertébrales extra-crâniennes et être responsable de migraines, accidents vasculaires cérébraux par dissections, hémorragies sous-arachnoïdiennes. La prévalence de cette affection qui peut aussi être asymptomatique et de découverte fortuite est mal connue.

Les auteurs ont mis en place un registre prospectif afin d’évaluer la prévalence des formes diffuses appelées multisite chez des patients ayant présenté une manifestation symptomatique de DFM, de comparer les phénotypes cliniques et radiologiques entre patients avec une atteinte rénale (DFMR) ou cervicoencéphalique (DFMCE) et de comparer les phénotypes entre forme monosite (DFM mono) et multisite (DFM multi).

MATERIELS ET METHODES

Les patients avec une atteinte symptomatique de DFM ont été recrutés de manière prospective par des centres français et belges. Le diagnostic devait être confirmé au plan radiologique par une imagerie récente de bonne qualité : angiographie, scanner ou angio-IRM retrouvant une sténose ou irrégularité touchant le tronc ou les branches de division d’artères de moyen calibre en l’absence d’épaississement de la paroi aortique, de marqueur biologique d’inflammation ou de maladie syndromique connue. Une localisation anévrysmale ou une dissection artérielle sans sténose ne suffisait pas. Les diagnostics de DFM multifocale (collier de perles) pouvaient être portés par les investigateurs locaux alors que les cas de DFM unifocale étaient confirmés au centre de référence de la pathologie.

La présentation initiale des patients était rénale ou cérébrovasculaire. Les patients étaient explorés avec une imagerie cervicoencéphalique (de l’arche aortique aux vaisseaux  intracrâniens) et sous diaphragmatique. Les territoires coronaires, brachiaux et fémoraux n’étaient pas investigués.

Une DFM focale était considérée en cas de sténose unique sur un seul vaisseau et une DFM multifocale à plus de deux sténoses sur un même vaisseau. Les patients avec une atteinte de deux des quatre lits vasculaires prédéfinis (rénal, cervicoencéphalique, mésentérique ou splénique, iliaques) étaient classés comme multisites et les autres comme monosites. Les lésions de type anévrysmes et dissections étaient aussi enregistrées.

Chez les patients avec une atteinte monosite, les lésions de type anévrysmes et dissections dans un autre territoire, considérées comme pouvant être une complication de lésions de DFM, étaient aussi enregistrées.

RESULTATS

Quatre cent quatre-vingt-dix-neuf patients ont été recrutés entre 2009 et 2014 dans 16 centres. Après exclusion de 30 patients, 469 ont été analysés. 394 étaient de sexe féminin (84%) et 429 avaient une atteinte multifocale (91.5%). L’âge moyen au diagnostic était de 53+/-13.4 ans.

L’atteinte rénale a été diagnostiquée par CT scan chez 439 patients (ARM pour 30) et l’atteinte cervicoencéphalique par angioscanner chez 350 patients et ARM chez 118.

La présentation clinique était rénale chez deux tiers des patients (64.8%, 268 avec hypertension et onze avec infarctus rénal) et cérébrovasculaire chez 35.2% des patients (165 dont 100 AVC).

Atteinte multisite versus monosite :

Une atteinte multisite de DFM a été retrouvée chez 48% des patients (50.6% avec une atteinte multifocale). Comparativement aux patients avec atteinte monosite, ces patients étaient plus vieux (56 versus 51 ans), moins hypertendus (73% vs 81%), avaient une fonction rénale plus altérée (83 vs 95 mL/mn) et étaient plus fréquemment porteurs d’une atteinte multifocale (96 vs 87%).

En analyse multivariée, l’âge au diagnostic et la présentation cérébrovasculaire étaient indépendamment associés à une atteinte multisite.

Des lésions touchant les artères rénales étaient présentes chez 84% des patients, cérébrovasculaires chez 50% des patients, digestives chez 17% des patients et iliaques chez 15% des patients.

La prévalence d’anévrysmes et de dissections n’était pas significativement différente entre les patients avec atteinte mono ou multisite (respectivement 26% et 15%).

Chez les patients avec une atteinte monosite, 86 avaient au moins en plus un anévrysme ou une lésion disséquante dans un autre territoire, ce qui porte le nombre de patients avec au moins deux lits vasculaires affectés à 66%.

Pour les patients se présentant avec une atteinte cérébrovasculaire, 66% avaient également une atteinte rénale en cas d’hypertension connue, 41% sans hypertension connue.

Parmi les patients se présentant avec une atteinte rénale, la prévalence d’atteinte cervicoencéphalique était de 41% en cas d’atteinte rénale bilatérale et de 23% en cas d’atteinte rénale unilatérale.

DISCUSSION

Cette étude prospective multicentrique de grande taille permet de mieux connaitre le profil des patients avec DFM symptomatiques. Cette pathologie était connue jusqu’à présent essentiellement sous l’angle de l’atteinte en collier de perle des artères rénales chez la femme jeune diagnostiquée par le biais de l’hypertension. Cette atteinte multifocale est en fait fréquemment multisite (48%) quelle que soit le type de DFM (multifocale ou focale). L’atteinte multisite concerne jusqu’à 66% des patients si l’on prend en compte les localisations à type de dissection ou d’anévrysme qui peuvent compliquer ou être associées à la DFM.

Ceci pose la question de la nécessité d’explorer un territoire sans atteinte symptomatique. Chez les patients avec présentation rénale, une imagerie cérébrovasculaire pourrait être proposée lorsque l’atteinte rénale est bilatérale. Ceci est probablement justifié chez les patients les plus âgés et les patients avec présentation cérébrovasculaire d’autant plus qu’ils sont hypertendus.

L’écho-Doppler des artères rénales - le grand absent de l’étude - y a alors sa place en première intention tel que recommandé dans le consensus européen de 2014 (1) dans un binôme efficace avec l’angioscanner. Le dépistage de lésions asymptomatiques pose la question de son intérêt et de sa pertinence clinico-économique. L’étude parallèle Profile prospective sur trois ans, suivant 300 patients d’Arcadia, devrait permette de répondre en partie, notamment sur l’évolution des lésions en imagerie et surtout la survenue d’événements cliniques.

Référence

Persu A, Giavarini A, Touzé E, Januszewicz A, Sapoval M, Azizi M, Barral X, Jeunemaitre X, Morganti A, Plouin PF, de Leeuw P; ESH Working Group Hypertension  and the Kidney. European consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. J Hypertens. 2014 Jul;32(7):1367-78.