Si l’on en croit les auteurs, un examen écho-Doppler unilatéral en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) serait suffisant, et en prime cela donne au médecin plus de temps pour « s’occuper du patient ».
Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective de 2804 patients présentant une suspicion de TVP symptomatique, 609 patients (21,8%) étaient porteurs d’une TVP après un examen écho-Doppler bilatéral. 20 patients (0,8%) étaient porteurs d’une TVP bilatérale. De plus, 5 patients présentaient une TVP du côté opposé au membre symptomatique. Enfin, 2 patients avaient une TVP des 2 côtés.
La conclusion de cette étude est claire : un examen écho-Doppler unilatéral est suffisant avec, comme nous l’avons signalé, du temps gagné pour « s’occuper du patient ».
Cette attitude a déjà fait l’objet de multiples controverses depuis 20 ans ; rien de nouveau au cours des années, la littérature a oscillé entre l’écho-Doppler unilatéral et bilatéral. Notre équipe de Montpellier et de Nîmes pratique l’écho-Doppler bilatéral, exhaustif, en cas de suspicion de TVP symptomatique depuis 1982 - soit 33 ans - comme tout un chacun.
Est-ce que les méta-analyses rétrospectives ont un quelconque impact ? Face à la vraie vie, oui et non. Nous vivons aujourd’hui sous la dictature des méta-analyses.
Sont-elles toutes pertinentes ? Là encore, oui et non, cela dépend des buts à atteindre et de ce que l’on veut démontrer. En l’occurrence, pour le sujet qui nous occupe ici, la démonstration est pertinente, réalisée par des auteurs de très grande qualité. Nous n’émettrons aucune critique sur l’article en lui-même mais sur la question qu’il pose, car le débat est là et non dans la démonstration de la méta-analyse. Quand on est confronté plusieurs fois par jour et chaque jour à la TVP, que l’on réalise nous même les examens écho-Doppler et non un technicien, on reste interloqué ! Vivent-ils dans le même monde que le nôtre ou alors quel est leur but ? Un papier de plus ou un début de révolution ? En fait pourquoi cet article ?
Voici notre position sur ce sujet
« Nous sommes automates dans les trois quarts de nos actions »
1/ CLINIQUE
Face à une suspicion de TVP, l’examen clinique préalable nécessaire et indispensable est un examen clinique complet du patient, les membres inférieurs et le reste. Cela va bien au-delà de la simple évaluation de la probabilité clinique. Lorsque qu’un patient consulte pour suspicion de TVP, il serait incongru et non compris de se polariser sur une jambe et d’examiner uniquement le membre suspect. L’auscultation pulmonaire est bilatérale, l’auscultation cardiaque est complète, la palpation des pouls des membres inférieurs est bilatérale aussi et elle est obligatoire en cas de suspicion de TVP car la compression médicale fera partie du traitement de la TVP. Une artériopathie peut la contre-indiquer. Chez les sujets de plus de 50 ans à profil vasculaire, la mesure de l’Index de Pression à la Cheville (IPS) des 2 côtés termine l’examen, un IPS < 0,60 contre-indiquant la compression médicale.
2/ TECHNIQUE
La pratique d’un écho-Doppler débute toujours par le côté sain afin d’optimiser les réglages de l’appareil. Cet examen ne doit PAS, n’en déplaise à nos amis anglo-saxons et helvétiques, se résumer à un test de compression. C’est la fonction veineuse qui est l’enjeu de ce test, c’est-à-dire une étude clinique-hémodynamique-anatomique. Connaître la fonction veineuse du côté supposé sain permet de mieux connaître l’état veineux du patient. Repérer des variations anatomiques du côté sain optimise l’examen controlatéral. Toutes ces données sont importantes. Est-ce qu’un examen bilatéral est « time-consuming » ? NON, un examen complet prend 10 à 12 minutes en tout, pas plus et dans certains cas un peu moins. Un examen unilatéral réduit de quelques minutes l’examen mais si peu. Si cet examen est unilatéral, la veine cave inférieure est-elle étudiée ? Quid de la veine iliaque interne ? Quid des réseaux saphènes ? En cas d’examen négatif, l’examen unilatéral permet-il de mettre en évidence un diagnostic différentiel par référence au membre sain ?
3/ LES RECOMMANDATIONS
Que ce soient les standards de qualité de l’examen écho-Doppler en cas de suspicion de TVP publiés par la SFMV, le référentiel métier validé par le Collège National Professionnel de Médecine Vasculaire, les guidelines de l’IAC aux USA (Intersocietal Accreditation Societal), les recommandations ACCP 2012, un examen bilatéral est indiqué dans cette indication. Certes, les recommandations ont une durée de vie quelque fois plus courte que la durée de vie des patients, mais à ce jour elles n’ont pas été remises en question.
4/ EPIDEMIOLOGIQUE
On pourrait tempérer nos propos en ciblant pour l’écho-Doppler bilatéral les patients les plus à risque de cancer - on sait que la TVP bilatérale peut être révélatrice du cancer - mais ce distinguo ne tient pas sur le plan éthique et serait à haut risque pour le patient. De plus, en étudiant le côté supposé sain, on ne recherche pas que la TVP mais aussi des séquelles de TVP passées inaperçues, et toute anomalie en dehors de la thrombose utile, ce qui ne doit pas être négligé. Et même si cela est rare, toute information sur la fonction veineuse dans sa globalité reste importante.
5/ L’ASPECT ECONOMIQUE de la question
En France, on ne fait pas de différence entre l’examen d’un membre ou de deux, la cotation est la même. Un examen unilatéral pourrait diviser par deux cette cotation. Si l’examen unilatéral écho-Doppler repose sur un argument économique, c’est tout autre chose. On va sacrifier un examen de qualité par un examen au rabais, la victime ce ne sera pas le médecin mais le patient. Mais tout est possible en France puisqu’aujourd’hui Bercy (Ministère de l’Economie et des Finances) envisagerait la disparition de la prise en charge complète des affections graves et ce par un gouvernement de gauche, alors TOUT EST POSSIBLE en France et même l’écho-Doppler veineux unilatéral en cas de suspicion de TVP.
6/ L’ASPECT PHILOSOPHIQUE
Hippocrate, ils sont devenus fous ! Mais pas tout à fait ! Les auteurs, dans leur conclusion, SUGGERENT que l’écho-Doppler unilatéral est suffisant en cas de suspicion de TVP : ils ont donc encore un sens clinique, du bon sens clinique nous l’espérons ; nous nous en félicitons.
7/ POURQUOI une telle étude ?
Raison économique possible, peut-être ? L’écho-Doppler bilatéral à la recherche d’une TVP serait-elle trop coûteuse au Canada et en Suisse ? Entre 200 et 350 €, il s’agit d’un paramètre à considérer. Pour nous la cotation de l’examen exhaustif comme le stipule la CCAM est largement insuffisante (75.60 €), car lors de cet examen en cas de TVP la gestion de la TVP est complète sur le plan du traitement, de la recherche étiologique, etc.
Ou alors est-ce une méta-analyse de plus ? Peut-être. C’est vrai qu’aujourd’hui la machine à méta-analyse s’emballe. Résultat : les très bonnes méta-analyses se perdent au milieu des méta-analyses inutiles et c’est bien là un des problèmes des publications scientifiques. « Dans toute statistique, l’inexactitude du nombre est compensée par la précision des décimales » suggérait Alfred Sauvy.
CONCLUSION
Pour l’instant, l’écho-Doppler veineux en cas de suspicion de TVP est bilatéral et exhaustif. La SFMV vous préviendra à l’avance si cet examen devenait unilatéral. Il faut toujours « PLACER LE MALADE EN PREMIER LIEU ». Les examens tronqués ne suivent pas cette recommandation du manuel d’éthique médicale et c’est fort regrettable. Enfin, très sincèrement, ceux qui s’avancent sur ce sujet devraient avoir une très bonne expérience de l’écho-Doppler veineux en tant que médecin pratiquant cet examen……
Nous vivons décidemment une époque formidable !