REGISTRE INTERNATIONAL « TIAREGISTRY.ORG PROJECT » SUR LE RISQUE ANNUEL D’INFARCTUS CEREBRAL APRES AIT OU AVC MINEUR.

RESUME

Contexte : Les études antérieures menées entre 1997 et 2003 ont estimé que le risque d'accident vasculaire cérébral ou de syndrome coronarien aigu était de 12 à 20% au cours des 3 premiers mois après AIT ou un AVC mineur. Le projet TIAregistry.org a été conçu pour décrire le profil contemporain, les facteurs étiologiques et le pronostic des patients après un AIT ou un AVC mineur, qui passent par les systèmes de santé offrant une prise en charge en urgence.

Méthodes : Nous avons recruté des patients qui avaient présenté un AIT ou un AVC mineur dans les 7 jours précédents. Les sites ont été sélectionnés sur la disposition permanente d’un système d’urgence AIT. Nous avons évalué le risque d’AVC à 1 an et le critère composite de survenue d’AVC, d’un syndrome coronarien ou d’un décès d’origine vasculaire. Nous avons également examiné l'association du score de risque ABCD2 avec le risque d’AVC (de 0 [risque le plus faible] à 7 [plus haut risque]) et les résultats de l'imagerie cérébrale, et la relation entre la cause d'AIT ou d'AVC mineur avec le risque de récidive d'AVC sur une période de 1 an.

Résultats : De 2009 à 2011, nous avons inscrit 4789 patients sur 61 sites dans 21 pays. Au total, 78,4% des patients ont été évalués par des spécialistes de l'AVC dans les 24 heures après l'apparition des symptômes. Au total, 33,4% des patients ont eu un infarctus cérébral aigu, 23,2% avaient au moins une sténose de la carotide extra-crânienne ou une sténose intra-crânienne ≥ 50%, et 10,4% avaient une fibrillation auriculaire. Selon les courbes de Kaplan-Meier, l'estimation du taux d'événement à 1 an du critère composite a été de 6,2% (IC à 95%, de 5,5 à 7,0). Le taux d’AVC à J2, J7, J30, J90, et J365 était respectivement de 1,5%, 2,1%, 2,8%, 3,7% et 5,1%. En analyse multivariée, de multiples infarctus sur l'imagerie cérébrale, l'athérosclérose d’une grosse artère, et un score ABCD2 de 6 ou 7 ont chacun été associés à plus d'un doublement du risque d'accident vasculaire cérébral.

Conclusion : Nous avons observé un risque plus faible d'événements cardiovasculaires après AIT que précédemment rapporté dans la littérature. Le score ABCD2, les résultats sur l'imagerie cérébrale, et la présence d’une sténose athéroscléreuse d’une grosse artère aide à stratifier le risque de récidive d'AVC dans l’année suivant un AIT ou un AVC mineur.

(Etude financée par Sanofi et Bristol-Myers Squibb)

ANALYSE STATISTIQUE

Il est calculé qu’un échantillon de 5000 patients permet d’estimer la fréquence de survenue du critère principal à 5 ans avec une précision de 10 % (période de recrutement de 4 ans et suivi d’un an), en anticipant un risque annuel moyen de 2,5 % (pour le critère principal).

Des sous groupes sont pré-spécifiés :

1. Intervalle entre les symptômes et la consultation (≤ 24 h, > 24 h).
2. Score ABCD2 initial (≤ 3, 4 – 5, ≥ 6).
3. Nombre de nouvelles lésions cérébrales à l’imagerie (0, 1, > 1).
4. Etiologie probable selon la classification TOAST (Grosses artères, Cardio-embolique, Lacunes, Autres causes, Causes indéterminées).

RESULTATS

• Caractéristiques des patients inclus :

Durée d’hospitalisation médiane : 4 jours.

Les 2 plus fréquents symptômes de l’événement qualifiant :

-       Parésie (55,0 %).

-       Troubles de la parole (48,3 %).

Les patients vus par le spécialiste dans les premières 24 h après les symptômes ont un score ABCD2 supérieur à ceux vus après 24 h (4,7 ± 1,5 vs 3,8 ± 1,6, p < 0,001).

• Investigations et traitements :

-       Une FA est détectée chez 5,0 % des patients, dont 66,8 % sont anticoagulés.

-       Une sténose de la CI > 50 % est retrouvée dans 15,5 % des cas, dont 26,9 % sont opérés (soit 3,6 % des patients inclus).

-       Le traitement médical à 3 mois et 1 an reste à peu près identique au traitement de sortie.

-       La PA moyenne à 1 an est de 133 ± 17 mm Hg.

-       Le LDL-c moyen à 1 an est de 0,95 ± 0,34 g/L.

• Critères de jugement :

Critère principal : 6,2 % (5,5 – 7,0) à 1 an.

Critères secondaires, à 1 an :

-       Décès toutes causes : 1,8 %.

-       Récidive d’AIT/AVC : 12,0 %.

-       SCA : 1,1 %.

-       Saignements : 2.0 %.

Score ABCD2 :

-       à J 2 : 1,5 %.

-       à J 7 : 2,1 %.

-       à J 30 : 2,8 %.

-       à J 90 : 3,7 %.

-       à 1 an : 5,1 % [0 % (pour un score à 0) à 9,6 % (pour un score à 7)].

 22 % des AVC surviennent pour un score < 4.

• Prédicteurs des évènements :

 En analyse multi-variée 3 variables indépendantes sont significativement associées à un risque de récidive d’AVC à 1 an :

-       Multiples images d’infarctus à l’imagerie cérébrale (HR vs aucune image : 2,16, 1,46 – 3,21).

-       Score ABCD2 ≥ 6 (HR vs score < 4 : 2,20, 1,41 – 3,42).

-       Etiologie LAA (Large Atherosclerosis Artery : athérosclérose d’un gros vaisseau) (HR vs cause indéterminée : 2,01, 1,29 – 3,13).

DISCUSSION

A 1 an, le risque d’événement cardio-vasculaire (critère principal) est de 6,2 %, le risque de récidive d’AVC est de 5,1 %.

A J2, J7, J30, J 90 et 1 an, le risque de récidive est plus faible qu’attendu, selon les études antérieures le risque était de 12 à 20 % à J 90. Cette constatation peut s’expliquer par une mise en place d’une meilleure prévention secondaire et de façon plus rapide (antiplaquettaires, anticoagulation orale, chirurgie de la carotide, statines et anti-hypertenseurs). Les résultats du TIA.registry project, comparables à ceux de certains centres spécialisés (SOS-TIA trial, EXPRESS Study), viennent confirmer l’intérêt d’une prise en charge rapide et intensive.

La population étudiée n’est pas à plus faible risque : plus de 2/3 de la cohorte a un score ABCD2 ≥ 4 et plus de 75 % des patients ont été examinés dans les 24 h après les symptômes, bien que 70 % des patients aient un score de Rankin à 0. L’adhérence au traitement recommandé reste bonne à 1 an et comparable à SOS-TIA et EXPRESS.

Le taux de risque de récidive à 1 an est plus pertinent que le taux de risque à J 90.

Le score ABCD2 permet de stratifier le risque, bien que 22 % des récidives avaient un score < 4.

Ce registre a également permis de mettre en évidence une autre méthode indépendante de stratification du risque : la présence d’infarctus multiples à l’imagerie cérébrale, expliquée par des embolies multiples distales suite à une rupture de plaque ou une origine cardio-embolique. La présence du sous type étiologique LAA (athérosclérose d’un gros vaisseau, carotide ou artère intra-crânienne) augmente de risque de récidive par rapport au sous type cause indéterminée (absence de cause retrouvée ou causes multiples).

Les limites de ce registre sont :

-       Les sites investigateurs ne sont pas choisis au hasard mais sélectionnés sur des critères d’hyperspécialisation, la cohorte est donc probablement biaisée par un recrutement de patients différents d’une cohorte en population générale.

-       Le nombre médian d’inclusion par centre est de 54 (amplitude : 1 à 640), ce qui peut suggérer que certains centres ont surestimé leur recrutement ou bien n’ont pas inclus tous leurs patients éligibles.

-       Pour des contraintes organisationnelles, seules 10 % des données brutes ont pu être contrôlées, ce qui peut laisser penser que certains évènements ont été sous déclarés.

-       Sur 4583 patients analysés, seuls 4200 avaient une année de suivi consolidée au moment de l’analyse des résultats, les données manquantes de 383 patients ont pu affecter, au moins partiellement, les résultats.

CONCLUSION

Cette cohorte retrouve une fréquence d’évènements cardio-vasculaires après AIT ou AVC mineurs plus faible que dans les études antérieures, certainement en raison de l’application plus stricte des recommandations actuelles, en faveur d’une rapidité de prise en charge et d’une intensification de la thérapeutique. En ce qui concerne le score ABCD2, le registre retrouve un manque de sensibilité puisqu’un score > 4 rate environ 20 % des récidives d’AVC. La présence d’infarctus multiples à l’imagerie cérébrale et la découverte d’une étiologie athéroscléreuse sont 2 prédicteurs indépendants de récidive d’évènements cardio-vasculaires et neurologiques.