Resténose après interventions sur les carotides et relation avec la récidive d'AVC ischémique homolatéral. Revue systématique et méta-analyse.

Les resténoses carotidiennes après endartériectomie ou après angioplastie/stenting sont de deux types: 1 - resténoses par hyperplasie néointimale, habituellement précoces dans les 6 à 12 mois post-opératoire;

2 - resténoses athéromateuses plus tardives, après 24-36 mois post-opératoire.

Si l'attitude face aux resténoses symptomatiques 50-99% est assez consensuelle (ré-intervention sauf contre-indication), cela n'est pas le cas pour les resténoses asymptomatiques 70-99% tant au plan du dépistage que de la conduite à tenir. Dans les guidelines multi-sociétés de 2011, il était constaté que « la resténose est généralement bénigne et ne nécessite pas de ré-intervention sauf si elle devient symptomatique ou très serrée » (1); ce constat n'a toutefois pas conduit à une recommandation formelle.

Cette étude a utilisé les RCTs (¹) sur l'endartériectomie ou l'angioplastie/stenting carotidienne pour première sténose athéromateuse avec un suivi régulier post-intervention pour préciser

1 - le taux de resténose > 70% ou d'occlusion,

2 - le risque d'AVC ischémique homolatéral lié à ces resténoses comparé à celui des patients sans resténose significative.

La recherche a porté sur toute RCT publiée entre janvier 1990 et juillet 2016, quelles que soient les modalités opératoires.

Dans ces publications, si le taux de resténose et le taux de récidive d'accident ischémique sont précisés, la relation entre resténose et récidive d'accident ischémique homolatéral n'est pas toujours clairement exprimée. Aussi, après une revue systématique, les auteurs se sont livrés à deux méta-analyses.

La première a considéré les RCTs rapportant le taux de resténose > 70% (²) ou d'occlusion durant le suivi régulier post-opératoire (que leur caractère symptomatique ait été précisé ou non).

La seconde a porté sur les RCTs rapportant le taux de resténose > 70% ou d'occlusion et leur caractère symptomatique ou non. Dans ce cas, les investigateurs principaux de chaque RCT ont été contactés pour préciser l'accident ischémique et le degré de resténose avant l'accident ischémique en question, pour préciser si la resténose était connue avant la survenue de l'accident ischémique homolatéral.

L'analyse a porté au total sur 11 RCTs.

I – TAUX DE RESTENOSE > 70% (OU OCCLUSION) POST-INTERVENTION

II - PREVALENCE D’AVC ISCHEMIQUE DANS LE SUIVI, SUIVANT QU’IL EXISTE OU NON UNE RESTENOSE > 70% (OU OCCLUSION) HOMOLATERALE.

III - MAIS CHEZ COMBIEN DE PATIENTS AYANT EU UNE ENDARTERIECTOMIE CAROTIDIENNE ET PRESENTANT UN AVC ISCHEMIQUE DANS LE SUIVI, UNE RESTENOSE > 70% HOMOLATERALE ETAIT-ELLE CONNUE AVANT LA SURVENUE DE L’AVC ?

Sur les 13 / 141 (9.2%) patients qui ont présentés un AVC ischémique dans le suivi, la révision du dossier par les investigateurs principaux des RCTs montre qu'une resténose > 70% n'était connue que 7 fois sur les 13 cas, ce qui donne un taux revisé d'AVC ischémique homolatéral de 5.2% chez les patients avec resténose > 70% connue non-traitée versus 1.5% chez les patients sans resténose ou avec resténose < 70%. De plus, l'un de ces 7 patients a présenté son AVC dans les suites d'une angioplastie préventive, ce qui donne en fait un taux d'AVC homolatéral de 4.5% chez des patients suivis avec resténose connue > 70% non-traitée. Dans les 6 autres cas, le diagnostic de resténose > 70% n'a été fait qu'après la survenue de l'AVC ischémique. Cette révision des dossiers pondère donc notoirement l'intérêt de la surveillance post-opératoire.

AU TOTAL

Cette méta-analyse de données prospectives de surveillance à terme de RCTs montre que :

×                      Le taux de resténose après endartériectomie ou angioplastie-stenting carotidienne est ≤ 10% à 5 ans (plus élevé après stenting qu'après endartériectomie).

×                      Le taux de survenue d'AVC ischémique homolatéral à une resténose (ou occlusion) connue asymptomatique est très faible après stenting (0.8% à 50 mois) et n'est pas supérieur au taux en l'absence de resténose > 70% (2%). Il est un peu plus élevé après endartériectomie (4.5% à 37 mois), mais là il est significativement plus élevé qu'en l'absence de resténose > 70% (ou occlusion).

×                      Quatre-vingt-dix-sept pour cent des AVC homolatéraux dans le suivi à terme après stenting carotidien et 85% de ceux dans le suivi à terme après endartériectomie surviennent sur des axes carotidiens sans signe de resténose significative.

La surveillance ultrasonique de routine après stenting carotidien n'apparait donc pas utile. Ceci règle au passage le débat sur le diagnostic ultrasonique de ces resténoses puisque les critères sont différents de ceux des sténoses primitives et probablement de ceux des resténoses post-EAE.

La surveillance de routine après endartériectomie carotidienne reste en discussion sous l'angle coût-efficacité : il faut surveiller 1700 patients après endartériectomie carotidienne pour identifier 100 resténoses > 70% dont moins de 5 feront un AVC ischémique homolatéral dans les 3 ans (sachant en prime que l'imputabilité n'est pas parfaite, que la survenue de l'AIT ou de l'AVC est 1 fois sur deux plus ou moins contemporaine de la progression de la sténose ... et qu'il faudra compter avec quelques accidents post-opératoires).

Une option intéressante proposée par Naylor (2) est de limiter la surveillance aux patients dont la sténose carotidienne initiale a été diagnostiquée sur des manifestations cliniques de bas débit cérébral ou pour laquelle il a été relevé des signes ultrasoniques de défaut de réserve cérébrale ou de mauvaise tolérance au clampage.

Il est intéressant également de noter qu'alors que le taux de resténose après stenting est plus important qu'après endartériectomie, le taux d'AVC homolatéral est plus important après endartériectomie qu'après stenting. Faut-il y voir l'effet d'une antiagrégation plaquettaire peut être plus stricte après stenting qu'après endartériectomie ?

On peut aussi noter l'hétérogénéité des critères ultrasoniques de resténose carotidienne (Table 1 de l'article). Il y a là un travail de standardisation à faire pour éviter la multiplication d'examens non ou peu utiles.

¹ Les auteurs se sont centrés sur les RCTs, écartant les études observationnelles, car données prospectives, moins de biais et adjudication des événements indépendante.

² Le seuil de 70% a été choisi car il correspond au seuil retenu en pratique courante quand il s'agit de sténoses asymptomatiques.

Références

1.                 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/ CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 22;57(8):1002-44.

2.                Naylor AR. Translating Evidence into Practice: Surveillance after Carotid Interventions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Aug;56(2):298-299.