THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES SUPERIEURS ET CATHETERS CENTRAUX CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISES : L’ETUDE MITH.

Les facteurs de risque des thromboses veineuses profondes des membres supérieurs (TVP MSup) sont différents des facteurs de risque des TVP des membres inférieurs (TVP MInf).

Le but de cette étude est de déterminer l’incidence et les facteurs de risque des TVP MSup chez les patients hospitalisés.

METHODES

Il s’agit d’une étude cas contrôle, l’étude MITH (Medical Inpatients THromobosis).

L’inclusion a concerné les patients hospitalisés en service de réanimation, de cardiologie, d’hémato-oncologie, de médecine polyvalente et s’est faite de Janvier 2002 à fin Mai 2009 dans un hôpital universitaire de 500 lits. Pour un cas de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), deux patients sans MTEV ont été appariés. La recherche s’est faite sur les codes de sortie qui globalement ont inclus les TVP MSup et TVP MInf et les embolies pulmonaires (EP).

RESULTATS

299 patients atteints de MTEV et 601 contrôles ont été inclus.

Sur les 299 patients atteints de MTEV, 180 avaient une TVP +/- EP, 154 une EP +/- TVP et donc 35 patients avec TVP et EP.

Parmi les TVP, 91 concernaient les membres supérieurs avec un taux d’EP de 14% (13/91) et 86 les membres inférieurs avec une incidence d’EP de 26% (22/86).

L’incidence de MTEV est de 4,6 pour 1000 admissions et celui de TVP MSup de 1,4 pour 1000 admissions.

En analyse univariée, le taux de MTEV est plus important en cas de cathéter central et plus spécialement de PICC line (13,8 pour 1000), le taux de TVP MSup est plus important en cas de KT central et encore une fois s’il s’agit d’un PICC line (8,1 pour 1000) et plus bas en l’absence de cathéter central (0,2 pour 1000).

En analyse multivariée, en ajustant sur les facteurs de risque de MTEV, la présence d’un KT central est associée à un plus grand risque de MTEV et de TVP MSup, avec des OR respectifs de 2,2 (IC 1.7-6.8) et 14 (IC 5.9-33.2). Les cathéters centraux placés avant hospitalisation ne sont ni un facteur de risque de survenue de MTEV ni de TVP MSup.

DISCUSSION

Cette étude apporte des points à retenir :

• Chez les patients hospitalisés les TVP des MSup et notamment sur cathéter central deviennent plus fréquentes que les TVP des MInf (Lamontagne, 2014)
• Le risque de migration embolique des TVP MSup est comparable à celui qui est noté dans les autres études, ici à 14% pour des chiffres antérieurs entre 10 et 15% (Verso, 2003).
• Le PICC line est associé à un plus fort taux de thrombose sur cathéter mais cette notion était déjà bien établie (Chopra, 2013).

Les résultats de cette étude doivent quand même être interprétés avec beaucoup de précautions. Il s’agit d’une expérience monocentrique qui n’est pas généralisable à d’autres centres. Ce travail a de nombreuses lacunes méthodologiques. Les études se basant sur les codes de sortie de séjours hospitaliers laissent toujours le doute sur l’exhaustivité des cas. En effet, tout du moins en France, il est fréquent de ne mettre en diagnostic principal que les diagnostics qui sont les plus valorisés sur la base de remboursement. A ce sujet, le texte n’est pas explicite mais la présentation des données (TVP +/- EP et EP +/- TVP) laisse penser que c’est le diagnostic principal de sortie qui a été pris en compte. Ce problème d’exhaustivité des cas rapportés apparaît d’autre part dans le nombre de patients inclus : 299 MTEV sur une période de 7 ans et demi ce qui fait 40 cas par an pour une structure hospitalière de 500 lits aux USA. Cette discordance entre un faible nombre de cas de MTEV et une grosse structure de soins reflète sans doute une sous-évaluation des cas réellement vus durant cette période. Dans l’analyse statistique, les facteurs de risque de TVP des membres inférieurs sont pris en compte pour rechercher les facteurs de risque de TVP MSup qui diffèrent de ceux des TVP des MInf. De la même manière la présence d’un cathéter central se retrouve dans l’analyse statistique de l’ensemble des MTEV (MSup + MInf) alors qu’aucune donnée n’a jamais prouvé que le KT central était associé à la survenue de TVP des membres inférieurs. Il aurait d’ailleurs été intéressant de prendre en compte la présence des KT centraux pour voir leur association avec la survenue de TVP des MI. Enfin, l’analyse statistique ne prend pas en compte les comorbidités avec un score comme celui de Charlson* dont on sait qu’il est associé à la survenue de MTEV (Ording, 2014).

REFERENCES

Chopra V, Anand S, Hickner A et al. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013 Jul

27;382(9889):311-25. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60592-9.

Lamontagne F, McIntyre L, Dodek P et al ; Prophylaxis for Thromboembolism in Critical Care Trial Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Australian and New Zealand Intensive Care

Society Clinical Trials Group. Nonleg venous thrombosis in critically ill adults: a nested prospective cohort study. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):689-96. doi:  10.1001/jamainternmed.2014.

Ording AG, Horváth-Puhó E, Garne JP et al.Impact of comorbidity on risk of venous thromboembolism in patients with breast cancer: a Danish population-based cohort study. BMJ Open. 2014 Jun

5;4(6):e005082. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005082.

Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long-term use of central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol. 2003;21(19):3665-75.