INTRODUCTION
Après un événement thromboembolique veineux non provoqué, la durée du traitement anticoagulant recommandé est de plus de 3-6 mois. C’est à ce moment qu’il faut évaluer le risque hémorragique du patient. Il existe différents scores pour objectiver ce risque hémorragique mais la plupart ont été validés spécifiquement pour la fibrillation auriculaire, pour les AVK, et sans considérer que le risque hémorragique est plus élevé à la phase aigue d’une MTEV.
VTE-BLEED est un nouveau score d’évaluation du risque hémorragique, pour une population sous AVK et/ou AOD, spécifique de la maladie thromboembolique veineuse à la phase chronique (≥ 3O jours). Il a été élaboré et validé rétrospectivement à partir des études RE-COVER et RE-COVER II.
METHODES
RE-COVER et RE-COVER II sont des études de non-infériorité en double aveugle, comparant le dabigatran à la warfarine dans la maladie thromboembolique veineuse, chez des patients avec une TVP ou une EP symptomatique, confirmée et suivie pendant 6 mois.
Le score a été élaboré par une analyse multivariée selon un modèle de régression logistique pour expliquer la survenue d’un évènement hémorragique (majeur et non majeur).
La performance pronostique du score a été établie par l’étude de l’aire sous la courbe ROC (AUC), uniquement pour les hémorragies majeures (critères de la Société Internationale Thrombose et Hémostase), puis comparée aux aires sous la courbe ROC des principaux scores existants.
RESULTATS
L’analyse a porté sur 5107 patients : 2553 randomisés dans le bras dabigatran et 2554 dans le bras warfarine. Il y a eu 37 hémorragies majeures et 101 hémorragies non majeures.
Six variables cliniques ont été associées de manière significative à un risque hémorragique élevé après un mois de traitement et ont été pondérées en fonction de leurs Hazard ratios :
- Cancer actif (2 points)
- HTA non contrôlée chez l’homme (1 point)
- Anémie (1,5 points)
- Antécédent de saignement (1,5 points)
- Dysfonction rénale avec une clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min (1,5 points)
- Age ≥ 60 ans (1,5 points).
Un score ≥ 2 définit un risque élevé.
L’AUC du nouveau Score est à 0,75 (IC95 = 0,61-0,89) pour les patients sous dabigatran et à 0,78 (IC95 = 0,68-0,86) pour les patients sous warfarine, soit similaire aux scores :
- HAS-BLED : AUC à 0,76 (IC95 = 0,65-0,85) pour les patients sous dabigatran et à 0,72 (IC95 = 0,62-0,81) pour les patients sous warfarine ;
- ATRIA : AUC à 0,75 (IC95 = 0,63-0,86) pour les patients sous dabigatran et à 0,73 (IC95 = 0,62-0,83) pour les patients sous warfarine ;
- HEMORR2HAGES : AUC à 0,80 (IC95 = 0,68-0,90) pour les patients sous dabigatran et à 0,76 (IC95 = 0,68-0,84) pour les patients sous warfarine.
DISCUSSION
Le score VTE-BLEED a certains avantages. Il permet dévaluer à 6 mois le risque hémorragique sous traitement anticoagulant dans la MTEV, soit au moment où se discute la poursuite ou l’arrêt du traitement anticoagulant. Sa construction n’a pas pris en compte les hémorragies survenant le premier mois pour éviter la variabilité, notamment pour les AVK, liée à l’instauration du traitement. Les variables cliniques qui le composent sont faciles à renseigner contrairement au score HAS-BLED qui a comme item « labilité de l’INR », ou le score HEMORR2HAGES qui a comme item « la variabilité génétique du cytochrome P450 2C9 »
L’AUC, en prenant en compte la sensibilité et la spécificité, évalue de façon globale la performance des scores. Pour qu’un score puisse être utilisé de manière fiable en pratique clinique, son AUC doit être supérieure à 0,80. L’AUC de VTE-BLEED est bonne mais inférieure à 0,80 et sa performance n’est pas meilleure que celle des autres scores testés dans l’étude.
L’intérêt de ce score est d’avoir focalisé uniquement sur la MTEV et d’avoir été testé à la fois avec un AVK et un AOD. Une validation externe est cependant nécessaire.